主动脉球囊反搏术治疗急性心肌梗死伴发心源性休克的护理体会

孙兰

主动脉球囊反搏 (intra－aortic balloon pump，IABP)是一种通过机械辅助对心脏进行救治的方法，IABP系统由球囊导管和反搏泵组成。1968年Kant－rowitz首次将IABP应用于临床并获得成功［1］。它是通过穿刺股动脉将一球囊放置在胸主动脉，球囊在心脏舒张期快速充气以增加冠状动脉的灌压，增加冠状动脉血流以辅助功能衰竭的心脏，改善心肌供血、供氧。减轻心脏负担，改善左心室功能［2］，应用于心源性休克、顽固性不稳定型心绞痛、高危病人的冠脉造影、冠状动脉腔内成形术等。经多年发展，尤其是计算机应用，IABP控制与驱动系统获得很大进展，在临床的应用范围不断扩大。我院自2008年起应用IABP取得满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例患者中，男6例，女3例，年龄51～81岁，急性心广泛前壁梗死2例，急性下壁右室心肌梗死3例，冠心病3例，先天性室间隔缺损1例。

1.2 方法 本组病例应用seldinger技术穿刺股动脉插入气囊导管至主动脉降部，气囊导管尖端置于左锁骨下动脉的远端，连接主动脉球囊反搏机，均应用心电图R波触发或依据动脉压力波触发通过观察血流动力学变化和反搏压力增益波型逐渐调节气囊冲放气时点，使之达到最佳反搏效果。在无菌操作下，选用股动脉穿刺，均在X线定位下插入气囊导管，球囊置于左锁骨下动脉2～3cm的降主动脉内，连接主动脉球囊反搏机。开始以1∶1的心电或压力触发模式进行反搏，然后逐渐过渡到1∶2、1∶3，并在血流动力学稳定后或有血小板减少、股动脉血栓时停用IABP。

2 结果

9例患者均接受冠状动脉成形术及支架植入术，2例死亡，1例治愈出院，5例好转出院，1例为改善转上级医院治疗。使用IABP后血压、血氧饱和度明显提高、心功能改善，尿量增加、心率下降 (P均＜0.05，见表1)。

表1 使用IABP反搏术后的各项指标比较 ()Table 1 Comparison of some indexes before and after treatment

表1 使用IABP反搏术后的各项指标比较 ()Table 1 Comparison of some indexes before and after treatment

收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)心率(次/min)血氧饱和度(%)尿量(ml/h)反搏前 78.2±10.5 38.5±9.5 108.4±18.2 79.2±8.2 7.8±3.4反搏后 94.8±4.1 45.8±7.6 72.4±8.8 95.8±3.2 42.5±12.4

3 护理

3.1 心理护理 应用IABP要求卧床，肢体制动，病人住在ICU病房，活动受到限制，生活不能自理，又担心愈后常出现焦虑和烦躁。在护理中应尊重关心病人，语言友善，态度和蔼，操作时动作要轻柔，理解因卧床制动所带来的不适，给病人安慰、鼓励，增强战胜疾病的信心，按时完成各项操作，数据采集，同时应保持病室内安静、清洁，适宜的温湿度，使病人感到舒适。避免强光刺激，确保休息和睡眠。

3.2 保持正确体位 应用IABP时病人应绝对卧床，取平卧位，穿刺侧下肢伸直，避免弯曲，导管用宽胶布沿大腿纵向固定，必要时使用约束带或药物镇静，可选当抬高床头不超过30°。传感器的位置必须与患者的腋中线水平 (即右心房水平)，翻身时幅度不宜过大，下肢与躯体成一直线，避免术肢弯曲，注意气囊、导管是否移位［3］。

3.3 病情监测 球囊反搏期间严密观察反搏压、反搏波形、压力曲线的变化，保证球囊反搏仪的正常进行。严密观察意识，面色，呼吸，体温，心律、率情况，1次/h监测足背动脉搏动、伤口、下肢皮肤色泽、温度、感觉、循环情况，注意有无下肢血栓及其他部位血栓或栓塞。准确记录24h尿量，定期复查肾功能，若尿量减少，尿比重低，应考虑肾功能衰竭。

3.3.1 血压监测和护理 术后常规24h动态监测血压，1次/30～60 min，记录1次。先调校好压力曲线的零位，以准确显示出各项压力数据。

3.3.2 持续心电监护 术后病情变化最早出现在心电图的变化上，持续严密观察心率、心律及QRS波变化，通过心电图的不同表现，判别各种合并症。

3.3.3 血流动力学监测 分别监测心率 (HR)、有创血压(ABP)、中心静脉压 (CVP)、肺动脉压 (PAP)、左房压(LAP)，定时测量肺毛细血管压 (PCWP)、心排血量 (CO)，并计算出各项血流动力学参数，据此判断病情和调节治疗［4］。

3.3.4 观察足背动脉搏动 气囊导管较粗，可使股动脉血栓形成后脱落栓塞而造成下肢缺血，足背动脉搏动消失。下肢缺血是放置IABP中发生率最高的并发症［5］，轻者影响IABP的继续应用，重者可遗留功能障碍或截肢。

3.3.5 观察肾功能 因为导管置于肾动脉武器近端的降主动脉内，易压迫肾动脉，尿量的多少还可反映泵衰的纠正情况，术后予留置导尿管，观察并记录每小时尿量，尿量应＞30ml/h;定时测CVP，保持在6～12cm H2O内，防止低容量性低心排，并观察外周循环情况，同时注意电解质平衡，以防低钾血症，保持血清钾在4.0～4.5mmol/L，注意补充镁、钙。另外，及时发现并处理有潜在危险的异常心律，如多源性室性期前收缩，呈二联律、三联律，一旦发现，立即请医生处理。

3.4 抗凝治疗的护理 (1)使用肝素，监测ACT值为170～220之间。(2)使用低分子肝素建议用法:Fraxiparine(速避凝)0.4ml，2次/d。中央腔的维护:每小时用3ml肝素盐水冲洗，确保通畅。抗凝治疗时注意皮肤黏膜、伤口、胃肠道有无出血倾向。

3.5 导管的护理 将导管置于患者不易脱落部位，妥善固定，防止息者变换体位时打折、移位和脱落。嘱患者插管侧肢体不能屈曲，侧卧时向术侧为主;每次操作后检查导管有无移位，管内有无回血。每班护士交接班前后将连接IABP导管的压力转化装置重新校零，调压力并记录［6］。每日用乙醇棉球消毒导管穿刺处周围皮肤，更换敷料并检查穿刺处有无红、肿、渗血情况，保持局部清洁干燥。拔管时，停止IABP，断开与氦气瓶连接的管道，彻底驱尽球囊内气体，连同鞘管一起拔除，然后压迫止血。

3.6 穿刺部位感染

3.6.1 发生原因 无菌操作不严格，切口渗血或血肿易引起继发感染。主要表现为体温发热，伤口周围红肿、有脓性分泌物渗出，白细胞增加。

3.6.2 监护要点 因IABP目前普遍采用经皮穿刺方法，属于侵入性治疗，加之患者病情危重，抵抗力弱，严格遵守无菌操作规程，控制感染在IABP术后非常重要。安排患者住在ICU病房，谢绝探视，每日空气消毒机消毒室内空气2次，1h/次。另外由于抗凝治疗，容易引起置管处渗血较多，且离尿管较近，易被污染，因此，预防感染仍是不可忽视的。要求动脉穿刺口换药1次/d，更换敷料，用透明敷料代替纱布敷料以便于局部观察有无红、肿、热、痛和化脓情况。若被血液、尿液污染要及时换药，及时更换汗湿、尿湿的衣裤并保持床铺的清洁干燥。预防性使用抗生素，监测体温和血象，本组无一例感染。术后4h测量体温1次，定期监测血常规，经常观察切口周围有无红肿、脓性分泌物渗出，定期消毒切口并更换敷料，保持切口周围情节干燥，严格交接班。

3.7 预防并发症

3.7.1 预防肺部感染 术后督促病人深呼吸，自主咳嗽，对痰多不易刻出者给予超声雾化每天4次，稀释痰液，必要时行口鼻吸痰。

3.7.2 预防褥疮 长期卧床肢体制动，局部组织长期受压，易出现褥疮。对此类病人应用气垫床，受压部位给予垫软枕，保持床单位清洁，平整，无碎屑，保持干燥。

3.7.3 预防泌尿系感染 长期留置尿管容易使外部细菌侵入尿道，造成逆行感染，每日定时清洁尿道口及会阴部，每周更换尿管、尿袋。

3.7.4 对气囊导管内容物的观察 正常情况下气囊导管内所使用的是惰性气体氦气充气，为无色透明，当气囊导管内出现有鲜血时表示气囊破裂，这时由于气囊在不断地反复充气，放气过程中，被血管内的钙化物刺破，从而导致气囊破裂，血液流入气囊导管内造成。当出现此情况时应立即停止反搏，更换气囊。

3.8 拔除IABP导管的护理 患者病情稳定，则可停用IABP。拔管前向患者说明拔除球囊导管时可能出现的疼痛和拔管后的注意事项，减轻患者的心理负担，避免因情绪紧张而诱发冠脉痉挛和迷走神经反应性增高。当多巴胺＜5mg/(kg·min)，心脏指数＞2.5 L/(min·m2)，平均动脉压＞90mmHg，尿量＞1ml(kg·h)则可停用。撤机应逐渐进行，由1∶1(气囊充气∶心率)改为1∶2或1∶3。若各方面情况稳定，可停机。在撤气囊导管前，气囊必须继续工作，避免1:3 IABP＞8h或停搏＞30min，以防止气囊上血栓形成。拔管前停用肝素抗凝4～6h，激活全血凝固时间 (ACT)降至200s以下时拔管。拔管时一手压迫股动脉穿刺部位，一手将套管及气囊反搏导管一并拔出。任其喷出少量血液，冲出股动脉内可能存在的血栓。拔管后局部压迫止血20～30min，然后用弹力绷带或沙袋加压包扎，并卧床24h以确保完全止血［7］。严密监测生命体征，及时询问患者的不适主诉。

4 讨论

IABP是一种通过机械辅助对心脏进行救治的方法，随着IABP应用范围的不断扩大，心脏介入技术的开展，特别是急诊PTCA在及早开通梗死相关血管，缩小梗死面积、增加冠状动脉血流，提高患者生存率方面起到积极作用，其效果优于溶栓，IABP对提高PTCA成功率方面也起到了积极的作用。本组9例患者6例应用有效，为急性心肌梗死的治疗提供了一条有效途径，但能否有效实施与护理质量有极强的相关性，对护理提出很高的要求。护理人员必须充分掌握球囊反搏泵的工作原理，明确报警系统的提示，严密观察各项参数，给予科学规范的护理，预防各种并发症，是一项重要的护理工作，值得我们重视。

1 郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2003:131－201.

2 王彬瑶，申振铨.心脏病治疗学［M］.北京:中国医药科学技术出版社，2000:243－257.

3 徐晓荣.IABP辅助治疗心肌梗死患者的监测与护理［J］.护士进修杂志，2004，19(9):806.

4 Buffolo E.Why is"off－pump"coronary arter bypass grafting better［J］.Heart Surg Forum，2002，5(2):154.

5 Macoviak J，Stephenson LW，Edmunds LH，et al.The intraaortia balloom pump，an analysis of five years experience［J］.Ann Thorac Surg，1980，29(5):241.

6 蔡丽，鲍丽，陈静.主动脉球囊反搏应用于心源性休克患者的护理 ［J］.实用护理杂志，2002，18(6):12－13.

7 林丽霞.主动脉内球囊反搏术的护理－附8例报告［J］.岭南心血管杂志，1998，4(4):274－275.