血液净化的抗凝治疗

佘德宇

连续性血液净化(CBP)技术，已成为急危重症抢救不可缺少的重要手段，而抗凝则是保障其顺利进行的重要条件，目前最广泛应用的抗凝剂仍然是普通肝素或低分子肝素。但因普通肝素有并发出血的危险性，长期使用可引起高脂血症和骨质疏松等一系列不良反应，故目前趋向应用低分子量肝素钙抗凝[1]。低分子肝素钙在保证相同抗血栓形成效果的情况下，能较普通肝素减小出血的危险性，具有抗血栓形成能力作用强，出血危险小的特点，近年广泛用于血液净化中。笔者比较了普通肝素与低分子肝素钙的抗凝效果和安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我科自2010年5月～2011年5月对60例连续血液净化治疗患者采用普通肝素和低分子肝素钙抗凝，其中慢性肾小球肾炎31例，感染性休克8例，复杂性肾结石并梗阻性肾病4例，严重多发创伤9例，中毒8例。男34例，女26例，年龄18～88岁，平均年龄（58.32±11.41）岁。将患者随机分为普通肝素组和低分子肝素钙组，2组患者在年龄、性别、诊断上均无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 经颈内静脉或股静脉，采用Seldinger血管穿刺技术穿刺，留置单针双腔导管建立血管通路。使用Prismaflex血液净化机及配套表面积1.6m2的磺化聚丙烯腈膜滤器M1O0(瑞典Gambro公司产品)进行连续性静脉血液滤过或连续性静脉血液滤过透析治疗，串接血液灌流器4次，2组透析平均血流量180～250ml／min。普通肝素组，于透析前一次性注入首剂肝素量50～100U／kg，以后采用肝素泵追加肝素500～1000U／h，透析结束前30min停用肝素。低分子肝素钙组即于血液透析前一次性注入低分子肝素钙5000U，依据APTT即时监测以及血管路动静脉压变化，管路、滤器凝血情况调整剂量，治疗结束前1～2h停用。

1.3 观察指标 观察2组患者治疗前在血液净化管路动脉端，治疗中每隔2h在动脉端、静脉端各抽血送检APTT。同时观察穿刺点压迫时间及出血现象，压迫时间从开始按压至穿刺点无出血为止，出血包括针眼渗血、牙龈出血和鼻出血等。

2 结果

60例患者无1例退出研究，期间共行696次净化治疗。其中低分子肝素钙组350例次，普通肝素组346例次。

2.1 两组患者APTT变化比较 两组患者治疗前后以及动静脉端APTT变化差异无统计学意义（P＞0.05），详见表1。

表1 两组患者APTT变化比较（±s，s）

表1 两组患者APTT变化比较（±s，s）

组别 观察时点 动脉端 静脉端普通肝素组净化前 58.2±8.1 4h 61.1±8.5 69.5±10.3 8h 62.4±9.2 69.8±10.2净化后 59.4±8.8低分子肝素钙组净化前 58.3±7.8 4h 68.1±9.6 70.5±9.9 8h 69.4±9.5 71.4±10.1净化后 59.2±8.3

2.2 两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较 低分子肝素钙组患者平均压迫时间明显少于普通肝素组，出血例次少于普通肝素组，比较均有显著性差异（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者穿刺点平均压迫时间和出血情况比较

2.3 不良反应 低分子量肝素钙组均未出现过敏反应、皮疹、发热出血倾向及其它不良反应，灌流器(炭肾)及管路中血液回流良好、无凝血。而普通肝素组有3例次发生轻度凝血，炭肾中可见小的凝血块，追加肝素用量中消失。

3 讨论

血液净化过程中因血液通过机械管道等特殊装置，使其红细胞、血小板破坏而引起凝血。因此，血液透析中必须常规应用抗凝剂，防止管道和透析器／血滤器堵塞。目前，血液净化中应用最广泛的是肝素，但是，接受连续血液净化治疗的患者多数病情较重，合并症多[2]。事实上高达30%接受肝素常规抗凝的连续血液净化患者均出现出血并发症[3]。低分子肝素钙是从肝素中分离或降解而来，是一类新型抗凝药物,笔者在连续血液净化中采用低分子肝素钙抗凝，以在有效抗凝的前提下，减少出血并发症。

肝素可与血浆中抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)结合，引起ATⅢ构象改变，使ATⅢ的精氨酸残基易与凝血酶的丝氨酸结合，导致凝血酶灭活，也使含丝氨酸残基的其他凝血因子灭活，产生抗凝作用。自1985年国外学者成功地把低分子肝素用于血液透析，证明其有良好的抗凝作用，可减少出血倾向，是选择性作用于FXa，而对FⅡa作用弱，对APTT影响小，与普通肝素相比，其与富组氨酸的糖蛋白(HRGP)、血小板第Ⅳ因子(PF4)、抗血管性血友病因子(VwF)等蛋白亲和力低，生物利用度高，对血小板作用影响小[4]。另有报道[5]，低分子肝素钙的抗凝效果与下述因素有关：①是否引起出血与其用法用量有关；②与机体的凝血功能和血透过程密切相关。因此，对血液净化时间较长和有出血倾向时应分次给药，以维持恒定的抗FXa活性和APTT水平，保持较好的抗凝效果，尽可能避免出血。

本研究所用低分子肝素钙为统一剂量，5000U一次性注射，普通肝素为平时患者的个体化剂量，分首次和维持量给予。本研究中检测血液净化管路动脉端血液凝血指标可以反映体内的凝血活性，检测静脉端血液凝血指标可反映滤器凝血活性。我们的结果表明，低分子肝素钙在各项指标中都优于普通肝素，抗凝效果明显，提示低分子肝素钙在血液净化中应用具有安全有效、副作用小，尤其是对伴有活动性出血及有出血倾向的患者更具有优势。

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