经切缘开髓路径行老年患者下前牙根管再治疗的临床研究

刘青梅 程 珏 王 俊 杨计亮 李国宝

下颌前牙牙髓病及根尖周病是口腔科老年患者常见的疾病，发病率较高。根管治疗术是目前治疗牙髓病及根尖周病的最有效的方法[1]。一般认为下颌前牙多为单根单管，根管治疗的过程相对较为简单，但目前临床工作中发现下颌前牙的根管治疗失败率较高。造成下颌切牙根管遗漏的原因较多，分析原因主要是与下颌切牙根管系统的特殊解剖结构有关。随年龄的增长，牙齿的髓腔因继发牙本质增多而变小，一些牙根的横断面为哑铃形空腔，髓腔变小后，哑铃的柄可能消失，从而使根管的数目发生变化。大量的牙体解剖形态学研究表明，下颌前牙髓腔及根管唇舌径大于近远中径，呈唇舌向的窄扁形状，易出现双根管甚至多根管等复杂根管类型。研究表明，下颌切牙双根管发生率约为40%，下颌侧切牙双根管发生率为9.2%-12.8%。但临床治疗率远低于此，在Bellizzi和Hartwell的研究中，双根管的治疗率分别为：下颌中切牙16.9%，下颌侧切牙20.2%，下颌尖牙4.1%[2-3]。

本实验研究针对我院近几年收治的因下前牙根管治疗失败前来就诊的平均年龄在65岁的老年患者，对曾在舌隆突开髓治疗的下前牙直接经切缘开髓。并对所有的根管行根管再治疗术，研究探讨经切缘开髓路径对老年患者下颌前牙根管治疗失败病例进行根管再治疗的有效性。

1.材料和方法

1.1 临床资料 我科接诊近几年主因下前牙经根管治疗后，出现根尖阴影或反复发作不能愈合的瘘管前来就诊的老年患者。患者的平均年龄在65岁，年龄最大为75岁，最小为58岁，收集到下颌前牙53例，其中有16例患牙经烤瓷冠修复，发现根尖阴影的患牙30例，出现有反复瘘管的患牙17例。

1.2 材料 高、低速手机，G转，K挫，H挫，测量仪，protaper机用镍钛扩大系统，侧方加压器，垂直加压器，三氯甲烷溶液，2%次氯酸钠溶液，EDTA溶液，美松糊剂，牙胶尖，登士柏玻璃离子。

1.3 方法 对53例需要再治疗的下颌前牙(经烤瓷冠修复者，拆除烤瓷冠)去除原充填物并将开髓孔扩大至切缘，揭全髓室，完全去除髓腔内充填材料，并用三氯甲烷溶液溶解原根充材料，15-20号K挫、H挫交替使用，清除原根充材料，仔细探查根管形态及数目。根管预备采用protaper机用镍钛扩大系统，冠向下法进行根管预备，由SX→S1→S2→F1→F2→F3的顺序完成，2%次氯酸钠根管冲洗，常规隔湿，干燥，根管消毒，美松糊剂加20号0.6锥度或0.4锥度牙胶尖行根管充填，垂直加压，氧化锌暂封，拍X线片。观察一周后无不适，用登士柏玻璃离子封闭开髓孔。

2.结果

2.1 临床结果 临床再治疗过程中，发现除桩核烤瓷冠修复的患牙外，大部分需要再治疗的患牙开髓孔的位置均为舌侧舌隆突处。经下颌前牙直接切缘开髓或截冠后从切缘开髓后，仔细探查是否遗漏根管。结果显示，53例再治疗患牙中49例下前牙为双根管。其中，下颌切牙为双根管26例，下颌侧切牙为双根管13例，下颌尖牙双根管10例，4例下切牙为单根管。53例患牙均行完善根管治疗术后定期拍X线片，发现根尖区域的瘘管较快愈合，根尖阴影逐渐消失。

2.2 典型病例 女性，66岁，主因左下前牙曾因反复根尖瘘管在外院治疗，但治疗1个月后症状未能缓解，前来就诊于我科。治疗计划：建议行完善根管治疗术后待根尖炎症好转后行桩核加烤瓷冠修复。患者就诊时x线片可见根尖周低密度影像(见图1)，仔细探查根管发现左下前牙为双根管，行常规完善根管治疗术(见图2)。

3.讨论

下颌切牙位于下颌牙列的最前端，牙体外形较其它牙齿都简单，多年的教学中都将其作为根管系统中的单根管来讲解。因此，通常情况下临床医师认为下颌切牙的治疗较为简单，往往不被重视。但下颌前牙根管系统的复杂性和多样性使得下颌前牙治疗具有不确定性[4,5]。杨汝刚等[4]通过透明牙法的研究表明下颌中切牙的双根管率为9.43%，下颌侧切牙的双根管率为22.08%。徐琼等[6]对120颗下颌切牙的体外研究表明多根管的发生率为28.2%。黄定明等[7,8]分别采用体视显微镜观察和X线片影像学研究的方法发现下颌恒切牙双根管的出现率分别为30%和32.11%。国外学者报道离体下颌切牙双根管的发现率从11.5%至41.4%不等[9-11]。临床工作中发现下颌切牙在根管治疗后却存在较高比例的失败率，有学者认为遗漏根管是该类牙根管治疗失败的主要原因[12]。

老年患者牙齿的髓腔因继发牙本质增多而变小，下颌前牙牙根的横断面的哑铃的柄可能消失，从而使根管的数目发生变化。传统的下颌前牙开髓时多采用舌侧开髓不影响美观，舌隆突上方牙体表面距髓腔近直线开髓距离最短保留舌隆突有利于牙体后期修复，但根管治疗过程中由于舌隆突和切缘牙体的阻挡，髓腔视野不佳，且不能形成根管的直线路径，特别容易遗漏舌侧根管；即使可发现另外的根管，可能只预备另外一个根管的一侧管壁，降低了根管治疗的成功率。因此，选择正确适当的开髓路径是决定老年患者根管治疗成功率的关键因素之一。

开髓是根管治疗的首要步骤，包括髓腔进入和冠部初预备，一个良好的髓腔入口设计和完善的髓腔初预备是获得根管治疗成功的基础，开髓后要充分暴露根管口，建立冠根连续的直线通路便于器械无阻挡定位并进入根管口或直接抵达根尖部[13]。老年患者下前牙大多出现牙齿磨耗，切缘不完整。临床治疗过程中采用直接经切缘开髓路径进行根管治疗，根管路径趋于直线，操作视野良好，复杂根管的发现率高，并且根管预备充分便于充填，最终根管治疗的成功率高。根管治疗后的下颌前牙牙颈部较薄弱，容易发生折断。因此，根管玻璃纤维桩、铸造金属桩核加烤瓷冠的常规修复可以弥补下颌前牙前牙美观和的抗力性降低。本项研究通过临床效果的观察，证实直接经切缘开髓路径可为首次根管治疗失败的老年患者病例再次治疗。

在治疗老年患者下颌前牙时应注意下颌前牙的双根管可能性，要防止遗漏根管，导致根管治疗失败，特别是在下颌前牙行常规根管充填后出现反复瘘管或根尖炎症不能好转时，临床医师应考虑是否遗漏根管，应进行探查根管并彻底治疗。本项研究中首次采用直接经切缘开髓路径对这些病例进行根管再治疗，治疗结果表明直接经切缘开髓路径能够更有效地完成复杂根管的充填，为口腔医学临床上如何提高老年患者根管治疗成功率提供了新的思路。

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