急性有机磷中毒患者血清胆碱酯酶活性和中毒严重度评分的对比研究

王日兴,李诗阳,谭世峰

(海南省农垦总医院急诊科,海南海口 570311）

急性有机磷中毒是一个重要的全球性健康问题,每年导致数十万人死亡[1-3]。严重急性有机磷中毒如何及时识别和处理是急诊科医师的重要问题。一直以来国内用血清胆碱酯酶活性对急性有机磷中毒患者进行中毒严重程度评估,自1994年起,国际上又开始使用中毒严重度评分(poisoning severity score,PSS）对中毒患者包括急性有机磷中毒患者进行评估,应用越来越广泛。为探讨血清胆碱酯酶活性和PSS在急性有机磷中毒严重程度及预后判断中的价值,以及两者之间的相关性,本研究收集本院急诊科自2006年至2010年159例急性有机磷中毒患者的临床资料进行回顾性分析,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

海南省农垦总医院急诊科2006年1月-2010年12月住院的急性有机磷中毒患者159例,年龄16-81(45.60±24.92）岁,男 68例,女91例。中毒药物分别是甲拌磷10例、内吸磷8例、对硫磷36例、氧化乐果27例、甲基对硫磷13例、敌敌畏21例、敌百虫14例、乐果25例以及氯硫磷5例。

1.2 分级方法

159例患者入院后立即检查血清胆碱酯酶、计算血清胆碱酯酶活性和进行PSS评分,每例患者根据血清胆碱酯酶活性分为潜在、轻、中、重度中毒,分别对应血清胆碱酯酶活性 70%-100%、50%-70%、30%-50%以及30%以下,结果是潜在中毒23例,轻度中毒38例,中度中毒 29例,重度中毒69例。同时 ,根据 PSS 标准分为 0、1、2、3、4 分 ,分别代表症状和体征无、轻、中、重度及死亡[4]。本组病例均为有症状和体征患者,分值均≥1分,其中1分25例、2 分 53例 、3分 72 例、4 分 9例。

1.3 观察指标

分别观察两种评分标准的一致性、两种评分标准不同严重度患者的机械通气率、MODS发生率和死亡率。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 血清胆碱酯酶活性和PSS评分比较 见表1。

表1 不同血清胆碱酯酶活性患者其PSS评分分布

2.2 两种评分标准不同严重度患者的机械通气率、MODS发生率和死亡率比较 见表2。

表2 两种评分标准不同严重度患者的机械通气率、MODS发生率和死亡率比较

经确切概率法检验,不同血清胆碱酯酶活性患者机械通气率、MODS发生率、死亡率差异没有统计学意义(P＞0.05）;不同PSS分值患者机械通气率、MODS发生率、死亡率差异有显著的统计学意义(P＜0.05）。

3 讨论

急性有机磷中毒的评估分级对区分中毒的严重程度、按不同严重程度分层救治以及判断预后有重要的意义。最早1987年美国中毒控制中心协会为一般中毒制定了毒物暴露监测系统(Toxic exposure surveillance system,TESS）,提出了中毒分级标准[5],此后又相继出现一些针对特殊毒物的分级评估系统,但没有得到广泛应用。目前使用最广泛的是欧洲中毒中心和毒理学家协会(Eumpean Association of Poisons Centres and Clinical Toxicologists,EAPCCT）于1990年提出、1994年定稿、适用于各类毒物中毒包括急性有机磷中毒的中毒严重度评分标准(poisoning severity score,PSS）。PSS标准首先对各系统的症状和体征进行评分,然后分0(正常）、1(轻度）、2(中度）、3(重度）、4(死亡）5级,选择最严重的指标作为中毒严重度的分级依据。PSS标准的优点是只与中毒的症状和体征有关,与毒物的种类和剂量无关,各类毒物中毒均可使用,还有一个优点是记分方法简单、直观,因此被广泛接受和采用[6,7]。长期以来急性有机磷中毒还有一个专门的评分标准,就是1971年Namba等[8]根据临床表现和血清胆碱酯酶水平第一次提出的急性有机磷中毒严重度分级标准,依据血清胆碱酯酶活性进行严重度分级,按血清胆碱酯酶活性下降到70%-100%、50%-70%、30%-50%、以及 30%以下,分为潜在、轻、中、重度中毒,指导临床治疗。本研究发现,159例急性有机磷中毒患者,入院时PSS分值越高,机械通气率、MODS发生率、死亡率越高(P＜0.05）,有显著的统计学意义,说明PSS分值与中毒严重度、预后有关。但入院时不同血清胆碱酯酶活性水平患者,其机械通气率、MODS发生率、死亡率无显著的统计学意义(P＞0.05）,与很多文献的报道是不一致的,也与教科书的描述不一致。Nouira等[9]研究了30例急性有机磷中毒患者,发现血清胆碱酯酶水平与急性有机磷中毒的严重度没有相关性,血清胆碱酯酶活性不能作为急性有机磷中毒的标志,也不能预测预后,与本研究的结果一致。急性有机磷中毒严重度按血清胆碱酯酶活性水平进行分类是否有效从未被证实过,此外,也没有确定血清胆碱酯酶活性与急性有机磷中毒严重度之间的相关性[10,11]。血清胆碱酯酶活性与急性有机磷中毒临床表现不相符的原因有:第一,与急性有机磷中毒临床表现紧密相关的是组织中真性胆碱酯酶的浓度,与血浆中假性胆碱酯酶的浓度没有密切关系,红细胞胆碱酯酶与胆碱能突触部位胆碱酯酶特性一致,因此,红细胞胆碱酯酶活力可作为急性有机磷中毒程度和判断病情的指标,而血清胆碱酯酶活力不能作为急性有机磷中毒严重程度和判断病情的指标[12];第二,有机磷的直接毒性作用与胆碱酯酶介导的突触效应可能是无关的。第三,缺铁性贫血、肝功能不全、营养不良、遗传因素、年龄差异等使血清胆碱酯酶水平在人群中有高度的变异性。

根据以上的分析得出结论,血清胆碱酯酶活性评估急性有机磷中毒患者中毒严重程度没有价值,PSS标准对急性有机磷中毒患者进行中毒严重程度评估及判断预后有重要价值,能够进行科学的严重度评估和预后判断,应在急性有机磷中毒的诊疗规范中进一步推广。

[1]Jeyaratnam J.Acute pesticide poisoning:a major global health problem[J].Wld Hlth Statist Quart,1990(43）:139.

[2]Eddleston M.Patterns and problems of deliberate self-poisoning in the developing world[J].Q J Med,2000(93）:715.

[3]Eddleston M,Phillips MR.Self poisoning with pesticides[J].B MJ,2004(328）:42.

[4]Persson HE,Sjoberg GK,Haines JA,et al.Poisoning severity score.Grading of acute poisoning[J].Toxicol Clin Toxicol,1998,36(3）:205.

[5]Veltri JC,McElwee NE,Schumacher MC.Interpretation and uses 0f data collected in poison control centres in the United States[J].Med Toxical Adverse Drug Exp,1987,2(6）:389.

[6]Ciszowski K,Gomolka E,Jenner B.the influence of the dose,time since ingestion and concentration of the xenobiotic on the clinical state and severity of liver damage with patients intoxicated with paracetamol[J].Przegl Lek,2005,62(6）:456.

[7]Sein Anand J,Chodorowski Z,Ciechanowicz R,et al.The relationship between suicidal attempts and menstrual cycle in women[J].Przegl Lek,2005,62(6）:431.

[8]Namba T,Nolte C,Jackrel J,Grob D.Poisoning due to organophosphate insecticides[J].Am J Med,1971,50:475.

[9]Nouira S,Abroug F,et al.Prognostic Value of Serum Cholinesterase in Organophosphate Poisoning[J].Chest 1994,106(6）:1811.

[10]Bardin PG,Van eeden SF.Organophosphate poisoning:grading severity and comparing treatment between atropine and glycopyrrolate[J].Crit Care Med,1990,18:956.

[11]Wyckoff DW,Davies JE,Barquet A,et al.Diagnostic and therapeutic problems of parathion poisonings[J].Ann Intern Med,1968,68:875.

[12]Bardin PG,Van eeden SF,Joubert JR.Intensive care management of acute organophosphate poisoning[J].S Afr Med J,1987,72:593.