甲氨蝶呤治疗宫外孕致重度中毒患者1例护理体会

阳治芳，陈忠兰，粱 燕，邹利群

(四川大学华西医院急诊科，四川成都610041)

1 病例资料

患者，女，39岁。因“甲氨蝶呤治疗宫外孕后全身皮疹3天”于2010年11月9日就诊。患者5天前因“停经50天”在当地医院就诊，诊断为“宫外孕”，予甲氨蝶呤30 mg静脉滴注，1天1次，治疗2天。之后出现发热(T 38℃ ～39.5℃，持续3天，伴全身皮疹，口腔、舌体溃烂到我科就诊。以甲氨蝶呤中毒收入我科。入院时查体：T 39℃，P 98次/分，R 20分，BP 113/74 mmg，全身散在红斑，融合成团，口腔和会阴部可见明显溃烂，张口困难。血常规：白细胞1.17×109/L，红细胞2.82×1012/L，血红蛋白87 g/L，血小板 42×109/L，血钾 2.74 mmol/L，大便隐血(+)。初步诊断：三系减少，低蛋白血症，低钾血症，药疹，肠道感染。予充分水化、抗感染，预防真菌感染，升白细胞，止血，营养支持等治疗措施。3天后体温正常，第4天复查：白细胞39.08×109/L，红细胞2.57×1012/L，血红蛋白76 g/L，血小板105×109/L，口腔溃疡较前好转，可以少量进食流质。继续抗感染治疗。第6天腹泻停止，进食量增加。第8天口腔溃疡明显好转，能进食软食，停用所有药物治疗，于第9天出院。

2 讨论

甲氨蝶呤是一种抗代谢药物，通过抑制二氢叶酸还原酶，干扰DNA的合成和细胞繁殖达到抗肿瘤作用[1]。临床上主要用于肿瘤患者的化疗。文献报道甲氨蝶呤能够抑制滋养细胞增生，破坏绒毛，杀死胚胎组织，同时不破坏输卵管组织，而用于宫外孕的保守治疗[2]。但甲氨蝶呤是一种安全系数小的药物，使用带来的潜在风险非常大。大剂量时会导致严重不良反应，如严重神经系统反应、急性肺水肿或骨髓抑制[3]，甚至正常小剂量也会出现多个器官严重损害的重症过敏反应[4]及粒细胞缺乏的发生[5]，影响治疗效果甚至导致患者死亡。该例甲氨蝶呤低剂量治疗宫外孕致重度中毒患者经过8天护理，患者全身情况明显好转出院。我们的护理体会如下：

2.1 口腔护理 入院时患者口腔感染重，疼痛明显，张口困难，不能进食。为减轻患者口腔疼痛和抑制霉菌生长，予0.2%利多卡因20 ml加0.9%生理盐水200 m l稀释液;再以制霉菌素和小苏打各20片分别加入NS 500 ml稀释，配成含漱液。两种漱口液交替使用，每日三餐后及睡前含漱，并指导患者漱口。入院第4天患者口腔疼痛较前减轻，但白色黏液分泌物增多，流涎，予复方茶多酚含漱液(商品名：口灵)含漱，每日早、中、晚行口腔护理，口周涂液体石蜡，以保持嘴唇及口周湿润。注意动作要轻柔，以免引起溃疡面出血，每次进行口腔护理前应对患者口腔情况进行评估，随时观察溃疡变化以便调整治疗方案。入院第7天口腔内溃烂已愈合，口周已结痂，嘱患者饭后改用清水漱口后，再用复方茶多酚含漱液漱口。

2.2 发热护理 采取有效的降温措施，加强皮肤护理，及时更换衣服，补充营养及水分，保持床单位清洁、干燥、平整、无渣屑，保持皮肤清洁，每日用温水擦浴2～3次，勿用手抓皮肤，以免皮肤破溃引起感染。保持会阴部清洁，有溃疡处予聚维酮碘溶液消毒，穿宽松的棉质内衣。按时测量体温，密切观察体温变化。控制感染：每日房间定时空气消毒，减少陪伴和探视时间，及时更换污染床单和被套;医务人员严格执行无菌操作，操作前洗手，按时、准确药物治疗。

2.3 营养支持

2.3.1 饮食指导 严重口腔溃疡影响了患者的正常进食。根据溃疡的不同程度采取不同的护理措施：入院时溃疡重，疼痛明显，张口困难，患者不愿进食，此期采用吸管鼓励患者进食少量流质。入院第4天溃疡稍有好转时，开始经口少食多餐，品种多样化，温度20℃ ～30℃，忌辛辣、肥甘、厚腻、煎炸之物。入院第7天口腔黏膜已愈合，嘱患者进食时细嚼慢咽，有利于增强口腔血液循环，促进肠胃功能吸收[6]。防止进一步损伤口腔黏膜，引起感染，并定期进行评估，及时调整膳食内容。忌食辛辣、肥甘、厚腻、煎炸之物。在饮食配备上以高蛋白、高热量、高维生素的饮食为主。

2.3.2 静脉营养支持 入院时患者进食少，不能满足机体需要量，应从静脉给予营养，保证患者机体的生理需要同时达到有效水化的目的，促进甲氨蝶呤的排出。在输液过程中注意观察皮肤及皮下组织有无红肿及外渗，防止液体和药液外渗，加重皮肤感染和坏死。

2.4 心理护理 开导患者并对家属进行宣教，忌忧思、恼怒，保持心情舒畅，详细告诉其病情，以免过分担忧。做好有关此病的健康教育，特别是用药知识，介绍成功案例或病例，以增强患者战胜疾病的信心，特别是在入院时患者不能进食，全身状况差，精神差，焦虑，对治疗缺乏信心，在入院第4天由于口腔内分泌物多，患者的整体形象受到影响，家属有了厌烦心理，一度有放弃治疗的念头。医护人员及时给予热情的关心和帮助，做好患者心理护理，鼓励树立战胜疾病的信心，以平衡的心态接受治疗。

2.5 病情观察 加强巡视，密切观察生命体征，按医嘱及时、准确用药，幷观察用药后的反应，随时观察口腔黏膜和皮肤溃烂情况，加强保护性隔离，预防受凉而加重病情。防止坠床等一切意外发生。

[1]景清，李戈.大剂量甲氨蝶呤治疗儿童白血致严重不良反应2例报告[J]. 实用医院临床杂志，2007，4(4):114.

[2]乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社，2005.

[3]吴建龙.甲氨蝶呤过量致危及生命不良反应救治的药学监护[J]. 药品评价，2010，7(10)52-55.

[4]王如美.静推小剂量甲氨蝶呤致重症药疹1例临床护理[J].齐齐护理杂志，2009，15(17):74.

[5]程秀峰，金琰.口服小剂量甲氨蝶呤导致全血细胞减少临床分析[J]. 临床医药实践杂志，2009，3(18):163.

[6]王永芝.甲氨蝶呤治疗类风湿关节炎致1例重度中毒病人的护理体会[J]. 华西医学，2006，21(3):608.