依托于医院的伤口治疗中心运行模式探讨

陈忠兰，宁 宁，邹利群，袁震飞，饶克飞

(四川大学华西医院a.急诊科，b.护理部，四川成都610041)

慢性伤口包括压力性溃疡、糖尿病足溃疡等，其发病率据统计分别为17% ～19%、0.5% ～3%[1]，治疗成本高，单例糖尿病足治疗费用波动在4，595～28，000美元[2]。我国目前尚未见此方面的流行病学及卫生经济学数据，但伤口的有效处理也是我国目前面临的严峻问题。随着对伤口研究的深入，伤口护理实践发生了很大的变化，由过去的简单更换敷料渐变为系统、动态的护理过程，也取得了显著成效。护理人员在伤口处理中的地位也发生了显著的变化，由过去的协助者转变为伤口护理的主体[3]。伤口治疗中心应运而生。国外的伤口治疗中心主要有依托于医院和依托于社区的两种类型。由于我国国情的特殊性，我国的伤口治疗中心主要依托于医院存在。本文通过参考国内外的伤口治疗中心运行经验，结合我院作为世界最大单体医院，患者数量大的实际情况以及前期进行的伤口治疗临床实践，探讨适合我院的伤口中心运行模式。

1 伤口治疗中心的组织构架、人员职责和要求

建立专门的组织构架，其组成人员包括伤口治疗中心主任、伤口治疗师、伤口专科护士及助手四级网络。中心设主任一名，负责伤口治疗中心的全面工作，受护理部直接领导，其应该由具有副高以上职称的护理专家担任，从事外科护理工作，并且具有很强的组织管理能力，在全国具有较高的学术影响力。伤口治疗师负责伤口治疗中心运行的具体工作，应该具备国际认证或国家认证的伤口治疗资格，负责伤口治疗方面的培训、临床科研工作及医院内外的复杂伤口会诊工作。伤口专科护士是临床工作的主体。在伤口治疗师的指导下开展临床工作，其应该具有伤口治疗的理论知识，熟悉不同种类敷料的特性，并具备较强的临床技能和一定的管理能力、临床科研和教学能力，主要由各个病房的符合要求的护士担任。作为伤口治疗网络的病房联络者，伤口专科护士的角色与职责包括执行者：负责造口、各类伤口等的临床处理工作;教育者，包括对造口、慢性伤口患者和家属实施相关知识的教育;科研者：要对慢性伤口、造口患者的生活质量、并发症的原因、种类及发生率，干预措施、实施效果以及不同处理措施的卫生经济学评价等进行临床研究。管理者和协调者，评估、制定伤口管理执行程序，协调整个跨学科健康保健队伍的合作过程。其人力如何配置，目前国内处于探索阶段。有综合医院伤口护理中心人力配置为1名治疗师和3名专业护士。也有的综合医院伤口治疗中心为烧伤科医生和护士负责，1名高年资医生和2名专科护士[4，5]。但是其负责的主要是门诊患者，不能完全满足住院患者对伤口优质治疗的需求。而相当部分住院患者伤口需要治疗，甚至伤口问题成为延迟出院的一个原因。鉴于此，兼顾门诊和住院患者的伤口治疗中心如何合理配置伤口专科护士是需要探索的一个重要问题，由于国内外均无成熟的经验可以借鉴，因此，我们遵循伤口专科护士数量依据患者数量而定的原则，边实践边完善，初步确定大约每20个患者配置伤口专科护士和一个助手。助手是伤口专科护士发展的初级阶段，协助伤口处理时患者体位的摆放、伤口治疗室的环境管理、伤口换药时在伤口治疗师指导下的伤口评估、伤口资料收集等。

2 伤口治疗中心的运行模式

主要以门诊和病房伤口治疗室的形式运行。临床上需要处理的伤口多，单纯在门诊设立治疗室难以满足患者的需求，因此在门诊和部分存在较多伤口的病房设立伤口治疗室，病房治疗室的设定主要依病房伤口数量和伤口治疗专业人员的人力资源确定。如很多骨科伤员由于交通意外受伤，受伤环境差，伤口感染概率增加，同时骨科人力资源构成中有一名取得国际伤口治疗资格的护士，因此在骨科设立伤口治疗室作为试点，处理外科创伤所致的伤口，同时处理术后感染的伤口。未设立治疗室的病房设立专门的伤口专业护士作为联络员。各病房存在的伤口由本病房的伤口专业护士处理，疑难伤口邀请伤口治疗师会诊，共同确定治疗方案。伤口治疗师每周固定时间门诊处理门诊患者伤口。此外，有伤口治疗需求的门诊和出院患者预约伤口治疗师，在病房伤口治疗室完成伤口治疗。伤口治疗中心定期开展伤口沙龙活动，邀请国内外著名的伤口治疗师进行伤口最新治疗理念和知识的培训;院内疑难伤口的病案讨论，交流采取的有效措施，治疗过程中需要注意的问题等，促进伤口治疗水平共同提高。

3 伤口治疗中心的工作内容

3.1 临床工作 在“湿性愈合理论”指导下开展临床工作，提倡多学科协作。所处理的伤口范围包括急性清洁伤口、造口、瘘管、血管性溃疡、压力性溃疡、糖尿病足的预防及护理、神经源性伤口、脂肪液化，外伤性溃疡，输液渗漏皮肤组织坏死等慢性不愈合的伤口、感染伤口及疑难伤口等。急性清洁伤口包括术后切口、取皮区等。此类伤口数量巨大且处理相对规范简单。因此此类伤口只要由主管医生和助手完成。

慢性不愈合伤口对患者、医务人员都是一个挑战[6]。有研究表明慢性不愈合伤口是导致患者病残、死亡的另一个危险因素，同时可以导致患者生命质量降低[7];慢性伤口导致的经济负担重，从劳力丧失角度难以估计，还增加了医疗成本[8]。国际上众多的伤口中心均利用多学科合作模式进行慢性伤口处理[9]。因此对于慢性伤口如糖尿病足、静脉溃疡、压疮等，外科感染伤口、外科创伤术前创面的处理，及术后感染伤口的处理提倡多学科协助完成，这样能够在内聚集相关专业的医护人员，统一思想，统一工作流程与要求，统一治疗方案，使对伤口的救治效率更高，安全性更强，有效性更明显。

疑难伤口的处理需要伤口治疗师和医生的密切配合。存在疑难伤口的伤员全身状况一般较差，可能存在低蛋白血症、创面过大、全身感染等，处理难度大，需要协调好伤口全部和全身状况改善的关系。为保证医疗质量，需要主管医生和伤口治疗师密切配合。

3.2 科研工作 对伤口的处理需要在基于循证的临床试验的指导下。因此在伤口护理中心开展科研工作是非常必要的[10]。伤口治疗中心为临床科研的开展提供良好的平台。同时由于我国护理教育相对滞后并且由于护理人力资源短缺等原因导致目前很少人投入到伤口的系统研究中，目前伤口治疗的研究多为观察性研究，停留在病例报道层面，研究方案论证强度低，研究结果的可信度不高。以往的伤口治疗研究，采取临床对照和随机对照研究存在一定难度，而伤口治疗中心这一平台，能够系统的收集伤口资料，动态观察伤口变化，为开展临床对照研究、随机对照研究乃至相关的系统评价提供了平台。

3.3 培训工作 对医生护士进行伤口治疗理论和操作技能等进行培训。伤口治疗的顺利开展需要医生的密切配合，医生伤口治疗理念的转变是伤口治疗工作顺利开展的一个重要方面。伤口治疗中心不定期开展伤口沙龙和伤口讲座，通过邀请国内外著名的伤口治疗师进行伤口最新治疗理念和知识的培训，规范伤口处理的流程和方法;通过院内疑难伤口的病案讨论，交流伤口处理有效措施，治疗过程中需要注意的问题等，促进伤口治疗水平共同提高。另外伤口治疗中心还负责伤口治疗专科护士的培养，促进伤口治疗的可持续发展;还承担院外医护人员的伤口培训工作，从而带动整个片区伤口治疗水平的共同提高。

4 展望

伤口治疗中心具有较大的社会效益和潜在的经济效益。如骨科和急诊科患者，以前一旦伤口或手术切口感染，处理方式往往比较单一，结果延长了住院时间，增加了患者痛苦和经济负担，而伤口治疗中心的运行促进了患者和医院的“双赢”。研究发现对于依托于医院的伤口治疗中心的运行能够提高医院的收益[4]。但目前我国的伤口治疗中心的运行实践仍处于初级阶段，所开展的伤口治疗实践受到多个方面的限制，如人力资源、“干性愈合理论”的惯性思维等因素。随着伤口护理护士的培养及护理人力配置的充足，我国伤口治疗实践的广度和深度定会上升到一个新高度。

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