轻度肾功能不全患者行非体外循环冠脉旁路移植术的早期疗效分析

刘 波，谷天祥，房 勤

(中国医科大学附属第一医院，沈阳110001)

慢性肾功能不全已经被公认为心脏手术的危险因素，冠状动脉粥样硬化患者常合并有肾功能不全，术前肾功能不全被认为是冠状动脉旁路移植术早期预后的独立危险因素，无论是透析依赖性肾功能不全还是非透析依赖性肾功能不全均是如此［1，2］。体外循环被认为是冠状动脉旁路移植术后加重肾功能不全的主要原因［3］，因此，本院收治的冠心病患者首选非体外不停跳冠状动脉旁路移植术(OPCABG)，对伴有肾功能不全的患者更是以OPCABG为首选。本文收集整理了我院完成的轻度肾功能不全OPCABG患者的资料，以同期肾功能正常的OPCABG患者为对照组，分析轻度肾功能不全对OPCABG患者早期疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2008年9月～2011年3月我院行OPCABG患者的临床资料。利用Cockcroft-Gault公式［4］计算肌酐清除率。将术前肌酐矫正清除率在60～89 ml/(min·1.73 m2)分为轻度肾功能不全组(n=50)，选取同期肾功能正常者为对照组即肾功能正常组(n=52)。

1.2 手术方法及术后监护 全部病例采用正中开胸、OPCABG术式，无术中改为体外循环病例。急诊手术2例，选择急诊手术的指征是:严重冠状动脉病变伴有反复的心绞痛发作，或急性心肌梗死继发心源性休克。术中常规使用心脏固定器固定靶血管;冠状动脉切开后，置入冠状动脉分流栓进行远端吻合。移植血管常规选用左胸廓内动脉和大隐静脉。术后常规给予机械通气与心电监护;围术期出现药物无法控制的血流动力学不稳定时应用主动脉球囊反搏辅助(IABP);术中常规使用自体血回输，减少库血输注;当术后出现尿量减少，排除有效循环容量不足、低心排后，给予持续应用呋塞米。

1.3 统计学方法 采用SPSS13.0软件包进行统计学处理，计量资料使用t检验，计数资料使用χ2检验，以P≤0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般资料 两组患者年龄、合并高血压、左心室射血分数和血管病变等资料比较差异无统计学意义(P均 ＞0.05);轻度肾功能不全组女性比例(34%)、术前1个月以内急性心肌梗死发生率(32%)高于肾功能正常组(15.4%、15.4%)，P 均＜0.05。

2.2 手术情况 轻度肾功能不全组患者术中输血量为(890±115.8)ml，肾功能正常组为(847±100.7)ml，P ＜0.05;两组间桥血管数、乳内动脉桥比例、手术时间、二次开胸止血率比较差异无统计学意义(P 均 ＞0.05)。

2.3 术后数据及并发症 IABP使用率、呼吸机使用时间、ICU停留时间、住院时间、术后严重并发症(肾功能不全透析、神经系统并发症、肺内感染等)及病死率两组比较均无统计学差异(P均＞0.05)。

3 讨论

肌酐清除率是判定肾功能不全的敏感指标［5］，本组选取轻度肾功能不全和肾功能正常的患者作为观察对象，收集两组患者围术期临床资料，比较病死率等指标，观察轻度肾功能不全对OPCABG近期疗效的影响。本研究一般资料比较显示，轻度肾功能不全组患者女性比例与术前1个月以内急性心肌梗死发生率明显高于肾功能正常组。

合并慢性肾功能不全患者是心血管事件的“极度高危人群”，行OPCABG后并发症、肾功能衰竭和死亡的发生率都高于不合并肾功能不全OPCABG患者［6］。然而本组病例中两组的院内病死率比较无明显差异，这与国外相关文献报道不一致。我们认为，围术期积极控制肌酐水平，根据肌酐清除率水平及时调整用药，术前完善各项术前准备，加强术中及术后管理，可以减少死亡。另外，可能与本组病例较少相关，随着大宗样本病例的收集，轻度危险组患者的院内病死率可能与肾功能正常组有明显的差异。本组病例中，轻度肾功能不全组输血量高于肾功能正常组，这与文献报道一致［7］。考虑其原因:一方面由于肾功能不全患者术前多合并有血红蛋白偏低，甚至轻—中度贫血，另一方面肾功能不全患者多存在血小板功能异常，具有出血倾向。两组患者中并未出现少尿、无尿等严重肾功能不全的临床表现，另外，术中积极使用自体血回输等设备，减少术后引流，进而减少库血的使用。术后严格控制输血量，即使贫血严重需要输注库血时，也应使用近期的新鲜的血液制品，减少库血中炎性介质的产生，也有利于术后肾功能不全的改善。

Tabata等［7］报道，肾功能不全患者与肾功能正常者的OPCABG早期疗效相当，这与本文结果一致。我们认为轻度的肾功能不全在经过积极的治疗，完善的围术期准备，精心的术中及术后处理后可以改善手术疗效。Kinoshita等［8］报道，OPCABG可以减少术前肾功能不全患者的近期病死率，肾功能不全是影响OPCABG患者远期疗效的独立影响因素，但该组病例并未对肾功能不全程度进行分组，并未明确轻度肾功能不全对远期疗效的影响。笔者认为轻度肾功能不全可以影响OPCABG患者的远期疗效，但是，对该类患者的近期疗效影响不大，通过早期发现早期治疗，积极行手术准备，改善患者的生存质量，提高近期存活率。

总之，轻度肾功能不全对OPCABG手术及术后早期疗效无不良影响，该类患者经过早期发现早期治疗，完善术前准备，精心的术中及术后处理，可以安全有效地实施OPCABG手术。

［1］Hemmelgarn BR，Southern D，Culleton BF，et al.Survival after coronary revascularization among patients with kidney disease［J］.Circulation，2004，110(14):1890-1895.

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［7］Tabata M，Takanashi S，Fukui T，et al.Off-pump coronary artery bypass grafting in patients with renal dysfunction［J］.Ann Thorac Surg，2004，78(6):2044-2049.

［8］Kinoshita T，Asai T，Murakami Y，et al.Preoperative renal dysfunction and mortality after off-pump coronary artery bypass grafting in Japanese［J］.Circulation Journal，2010，74(9):1866-1872.