三聚氰胺奶粉性婴幼儿肾结石临床分析

陈桂华

“三鹿”奶粉中违规加入三聚氰胺,这种物质在人体内呈弱碱性,与体内的代谢产物尿酸结合形成尿酸胺,当尿液浓缩或尿液偏酸时,尿酸胺可析出成为小结晶或结石。在 “肾结石宝宝”事件中,笔者认为,医生应掌握丰富的医学知识,提高对三聚氰胺奶粉性婴幼儿肾结石的诊断率和治愈率。

1 医生应掌握的知识

1.1 肾结石的临床症状 (1)不明原因哭闹,排尿时尤甚,可伴呕吐;(2)肉眼或镜下血尿;(3)急性梗阻性肾衰竭,表现为少尿或无尿;(4)尿中可排出结石,如男婴结石阻塞尿道可表现为尿痛、排尿困难;(5)可有高血压、水肿、肾区叩击痛。

1.2 诊断要点 有三鹿牌婴幼儿配方奶粉喂养史;上述临床表现中的一项或多项。

1.3 实验室检查 尿常规 (肉眼或镜下血尿)、血生化、肝肾功能、尿钙/尿肌酐 (一般正常)、尿红细胞形态 (非肾小球源性血尿)、甲状旁腺激素测定 (一般正常)[1]。

1.4 影像学检查 首选泌尿系 B超。必要时行腹部 CT平扫和静脉尿路造影 (无尿或肾衰时禁忌),有条件可行肾核素扫描评价分肾功能。因食用受污染三鹿牌婴幼儿配方奶粉导致的婴幼儿泌尿系统结石 B超检查特点:结石绝大部分累及双侧集合系统及双侧输尿管;输尿管结石多位于肾盂输尿管交界处、输尿管跨越髂动脉段及输尿管膀胱连接部;结石呈碎渣样聚积,累及范围较大,后方为淡声影,绝大多数与草酸钙结石不同,可探及结石后缘;结石所致尿路梗阻较完全。

1.5 鉴别诊断 (1)血尿鉴别:注意排除肾小球源性血尿。(2)结石的鉴别:结石一般为透 X线的阴性结石,泌尿系 X线片不显影,可与不透 X线的阳性结石如草酸钙、磷酸盐等鉴别。(3)急性肾衰竭的鉴别:注意除外肾前性及肾性肾衰竭[2]。

2 对策

2.1 内科保守治疗 补液、碱化尿液,促进结石的排出;纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。保守治疗过程中密切检测尿常规、血生化、肾功能,复查 B超 (尤其注意肾盂、输尿管扩张程度和结石形态与位置的变化)。因结石较为松散或呈沙粒样,自行排出可能性较大。

2.2 合并急性肾衰竭的治疗 首先应纠正高血钾等危及生命的情况,如应用碳酸氢钠及胰岛素,如条件具备尽早采取血液净化、腹膜透析等方法,必要时外科干预解除结石梗阻。

2.3 外科治疗 经内科保守治疗结石形态和位置无改变,并且肾积水及肾损害加重,或者肾衰竭无条件进行血液净化或腹膜透析时,可手术解除梗阻。可选择膀胱镜逆行输尿管插管引流、经皮肾造瘘引流、手术切开取石、经皮肾镜取石等。因结石较为松散,尿酸成分为主,病人为婴幼儿,体外震波碎石有较大的局限性,需慎重考虑[3]。

2.4 患儿经治疗,结石梗阻解除,一般情况好转,肾功能恢复正常,排尿通畅可出院。出院后随访内容:尿常规;泌尿系B超;肾功能检查;必要时行静脉肾盂造影检查。

3 讨论

三聚氰胺性状为纯白色单斜棱晶体,呈弱碱性,与盐酸、硫酸、硝酸、乙酸、草酸等都能形成三聚氰胺盐。在中性或微碱性情况下,与甲醛缩合而成各种羟甲基三聚氰胺,但在微酸性中 (pH值 5.5～6.5)与羟甲基的衍生物进行缩聚反应而生成树脂产物。遇强酸或强碱水溶液水解,胺基逐步被羟基取代,先生成三聚氰酸二酰胺,进一步水解生成三聚氰酸一酰胺,最后生成三聚氰酸。

牛奶和奶粉添加三聚氰胺,主要是因为它能冒充蛋白质。食品都是要按规定检测蛋白质含量的。要是蛋白质不够多,说明牛奶兑水兑得太多,说明奶粉中有太多别的东西的粉。添加过三聚氰胺的奶粉就很难检测出其蛋白质不合格了,这就是三聚氰胺的假蛋白[4]。

对于问题奶粉引起的肾结石患儿,除了医生进行及时治疗外,患儿家长给婴幼儿提供的营养奶粉,要经常更换品牌,不宜固定一个品牌,保证婴幼儿营养全面均衡,稍大的婴幼儿也可配以纯天然果汁、果酱,如还有可疑结石病例,应多喝水,也可给车前草水和枸杞水,不断的喂用,通过肾脏不断排出尿液,冲刷泌尿系,使泥沙结石随尿液排出,因为三聚氰胺引起的结石都是微小的泥沙型结石,容易被尿液冲刷排除,大都没有必要进行其他特殊处理,但是如果确诊患有结石或可疑病例,注意不要给孩子进食巧克力之类含草酸多的食品和含草酸多的菠菜汤、葱汤等而使病情加重,这是很重要的问题。

1 谷大巍.三聚氰胺与婴幼儿肾结石的关系探讨 [J].中华中西医学杂志,2009,7(3):32.

2 杨雷,刘建蒙,任爱国.三聚氰胺与婴幼儿肾结石关系的研究进展 [J].中国生育健康杂志,2009,6:28.

3 张玲 .儿童肾结石的高发季节 [J].自我保健,2009,7:48.

4 汤书晶 .小儿排石汤治疗三聚氰胺奶粉性婴幼儿肾结石 60例[J].浙江中医杂志,2009,44(7):504.