深浅两层顶泌汗腺处理法治疗腋臭术后并发症的分析和处理

2011-08-15刘积东朱英华王文松

实用皮肤病学杂志 2011年2期

张斌，刘积东，张琪，彭涛，朱英华，占城，王文松

我科自2002年6月～2008年6月采用两层顶泌汗腺处理法治疗腋臭患者317例，通过2cm～3cm皮肤小切口进入皮下，浅层剪除皮下脂肪和毛囊球，深层射频凝固脂肪内残余的腺体[1,2]。手术效果满意，但仍有一定比例的患者出现了并发症，判断、分析并发症产生的原因，总结如下。

1 临床资料

本组317例患者均为双侧腋臭手术，年龄16～48岁，平均23.5岁；男98例、女219例；曾采用激光治疗者11例、电离子治疗者8例、药物注射治疗4例、小切口皮下顶泌汗腺刮除术21例。所有患者既往无严重疾病，术前血常规和出凝血时间检查未见异常，女性患者避开月经期。术前皮肤准备为剃除或剪除腋毛。

2 设备与方法

2.1 仪器

RF-Ⅰ型射频双极凝固器，技术指标为最大射频功率输出 30W±10%，射频频率为 1.1MHz±10%，消耗功率不大于70VA，最大输出电压小于36V以下，用于术中止血和凝固皮下脂肪层内顶泌汗腺。

2.2 手术方法

患者平卧位，外展双上肢，沿腋毛区域外1cm制定皮下剥离范围，沿中央皮肤纵行皱褶处画出长约2cm～3cm手术切口设计线，对于面积特大患者可以延长切口；0.5%利多卡因加1:200000U肾上腺素溶液局部浸润麻醉；15号刀片沿切口设计线切开皮肤及皮下脂肪层，用小剪刀沿脂肪层剥离至腋毛区域外1cm，形成深浅两层；翻转皮肤，首先处理浅层，剪除皮下浅层脂肪组织，用利剪将真皮深层可见的毛囊球（毛囊-顶泌汗腺复合体）剪除，修剪成超薄皮瓣；深层处理为掀起皮瓣，在直视下应用射频凝固器即双极电凝连续点击深层脂肪组织，使脂肪层出现密集的比小米粒略小的黄色硬结即可（黄色硬结病理组织检查示大量坏死的顶泌汗腺[2]）；修剪成的超薄皮瓣原位缝合；5-0号可吸收线或3-0号丝线间断缝合；腋窝内侧术后放置负压引流管，庆大盐水反复冲洗后，连接20ml注射器形成负压引流；无菌纱布团加压包扎，弹力绷带固定；术后24～48h拔除负压引流管并换药，半个月拆除全部缝合线。

2.3 疗效评定标准

手术后双侧腋窝无异味为治愈。手术后1～3月，未清洗条件下，活动出汗后距腋窝50cm处未闻及臭味为有效；活动出汗后距腋窝30cm处闻及臭味为异味残留或复发。术后通过门诊、电话和信件随访。

3 结果

317例患者皮瓣全部成活。术后随访半年，一次治愈率为96.5%，有效率为100%。317例患者出现并发症的为87例（不包括腋毛脱落）占27.4%，其中部分患者同时伴有多种并发症。术后并发症分别为血肿20例（6.3%）、皮下积液12例（3.8%），皮肤瘀斑36例（11.4%），皮肤坏死5例（1.6%），切口裂开34例（10.7%），切口感染16例（5.1%），切口延期愈合71例（22.4%），切口瘢痕23例（7.3%），瘢痕挛缩12例（3.8%），异味残留 11例（3.5%），腋毛脱落317例（100%），其中仅异味残留的患者半年后再次手术，其余的患者经过恰当和及时的外科处理，均得到了满意的效果。

4 术后并发症分析及对策

4.1 血肿

术后血肿是较常见的并发症，如果处理不及时可以导致皮瓣坏死、切口感染和延迟愈合等严重后果。发生的原因主要是术中止血不彻底，电凝止血不牢靠，结扎止血线结脱落，术后负压引流不畅和加压包扎固定不牢靠，皮瓣与创面贴合不紧，术后上肢活动过多，引流条拔除过早等原因所致。血肿发生后一般会有明显胀痛，术区周围皮肤可见瘀紫，血肿较大者可见皮下肿胀饱满，可触及波动感，穿刺即可抽出血性液体或胶冻样血凝块，本组最大血肿清除血凝块和血性液体约400ml左右。血肿可使局部张力增大，压迫血管影响皮肤血运，血肿产生的毒素可使皮肤血管痉挛，危及血运，造成皮瓣远端坏死。血肿形成后12小时内应予清除，尚可挽救皮瓣[3]。因此，发现血肿应及时处理，积血量少者可用注射器将积血抽吸干净后负压引流加压包扎；积血量大或形成较大血凝块者应打开切口彻底止血，清除瘀积的血块，仔细检查确定无活动性出血点后重新缝合，负压引流，加压包扎固定，给予止血药物和地塞米松静点治疗。

4.2 皮下积液

一般发生于引流管拔出数日后，皮肤与创面没有贴敷紧密，上肢活动过多，皮下持续渗液形成皮下积液，触之皮下有波动感。抽吸后可见淡黄色血清样液体。发生原因多为术后早期皮瓣与皮下组织存在空腔，皮瓣下残留剪除的毛囊或经过电凝的汗腺及脂肪等坏死和液化形成的积液，引流管过早拔出，渗液过多无法吸收等。为防止积液发生，术中应避免射频电凝过度凝固脂肪组织，术毕皮下应反复冲洗。皮下出现积液，可用注射器抽吸后加压包扎固定数日即可愈合。

4.3 皮肤坏死

是腋臭术后最严重的并发症。主要是皮肤浅层修剪太薄，真皮和真皮下血管网破坏，术后包扎固定不当所致。早期术区皮肤出现苍白色或暗褐色及灰黑色斑，一周以后坏死皮肤形成黑色硬痂。皮下修剪术后局部皮肤血供有两个来源：一是残存的真皮和真皮下血管网；二是皮肤贴覆于创面，可从创面上直接获取营养。因此，术中浅层修剪如果修剪太薄，则破坏了真皮和真皮下血管网，术后应在剥离术区外缝合皮肤数针，打包堆固定皮片，以使皮肤与创面贴敷紧密和牢靠，5～7天后打开包堆。术中电凝尽量避免浅层电凝烫伤皮肤，以免术后皮肤坏死。小面积的宽度小于1cm的皮肤坏死，可以通过数次换药愈合；如果出现大面积的皮肤坏死，应及时处理，去除坏死组织后植皮或局部皮瓣修复。对于以往治疗不彻底的病例进行再修复时，由于皮下解剖层次不清和瘢痕粘连等不利因素，皮下修剪时应注意如果真皮血管网血供已破坏，术后必须打包堆固定皮片，以防止术后皮肤坏死。

4.4 感染

感染多见于血肿、皮下积液、皮肤坏死、切口裂开等并发症后。如发现切口感染应及时换药处理。为了预防感染，术前要清洁皮肤，术中要严格无菌操作，术后定期观察切口，及时处理并发症。

4.5 切口裂开和延迟愈合

多见于术后血肿、皮下积液、切口感染、皮肤坏死等并发症后，或上肢剧烈活动后切口裂开。因此，积极预防和处理并发症以及上肢制动，可以防止刀口裂开和促进皮肤愈合。

4.6 异味残留

主要是顶泌汗腺清除不彻底，清除的范围和层次不够所致。病理组织学观察，在腋窝真皮深部有毛囊-皮脂腺复合体，在真皮深层及皮下有顶泌汗腺的导管及腺体。顶泌汗腺比皮脂腺稍深一点，多在真皮深层与皮下交界处，亦有在皮下脂肪层，多数仅靠皮脂腺下方[4]。手术清除的范围一般是腋毛外1cm左右，有的患者超出了此范围，还有的患者是因为术者操作过程中皮瓣修剪的太厚，造成腺体仍有残留。11例患者术后残留异味，通过分析认为可能与操作者惧怕损伤真皮下毛细血管网，皮肤真皮深层的顶泌汗腺残留，以及个别肥胖患者顶泌汗腺分布较广，对治疗范围广泛估计不足有关。11例患者经过再次手术，加强对真皮浅层的修剪，术后打包堆加压包扎固定皮片，获得了满意的术后效果。因此，对于腋臭较重的患者，顶泌汗腺可能在真皮深层较浅的位置，手术皮下修剪应尽量在真皮深层剪除毛囊球，真皮下血管网破坏严重可以打包堆以防止皮肤坏死。少许的毛囊-皮脂腺复合体有时较浅，在真皮网状层，治疗腋臭没有必要清除毛囊-皮脂腺复合体，也不可能完全清除，破坏了真皮的血供，影响愈合是不可取的[4]。