原发性肝癌患者生存质量研究新进展*

李小杉 肖静 高月霞

一、生存质量发展简史

生存质量（quality of life，QOL）又称生活质量或生命质量[1]，世界卫生组织（WHO）对其定义为：“不同文化和价值体系中的个体与他们的目标、期望、标准以及所关心的事情有关生活状况的体验”[2]。QOL很早便开始提出，但其作为专门术语引入医学领域是在上世纪70年代后期，并在80年代形成研究热潮，至今愈来愈受关注。我国医学界对生存质量领域的涉足始于上世纪80年代中期，目前在肺癌、食管癌、胃癌、胰腺癌、直肠癌、乳腺癌、卵巢癌、宫颈癌、膀胱癌、前列腺癌和头颈癌等癌症研究方面已有较大进展。鉴于癌症较难治愈，很难用治愈率来评价治疗效果，生存率的作用也有限（因为要明显提高其生存时间非常困难），因此癌症病人的生存质量研究成为医学领域生存质量研究的主流[3]，关于肝癌患者生存质量的研究目前还处于起步阶段。

肝癌患者生存质量（quality of life for liver cancer，QOL-LC）也是在上世纪80年代开始初步研究，但并没以正式的“生存质量”或“生活质量”等专业术语出现在文献中。近年来，随着生存质量在癌症领域的应用越来越受到重视，国内便陆续开始了对肝癌患者生存质量相关领域进行研究，本文即对国内原发性肝癌患者生存质量研究现状做一概述，以期为今后进一步的研究服务。

二、肝癌患者生存质量测定量表及测定内容

（一）测定量表 在国内早期研究中，对肝癌患者生存质量的评分多采用Karnofsky等提出的行为状态评分（KPS），但因为缺少现代生存质量评价的诸多条目，不能算是真正的生存质量评定[4]。目前国内还没有对肝癌病人生存质量进行测定的最终确定量表，仅见万崇华等[5]报道的QOL-LC和孙菁等[6]报道的LC2.0，这也是我国研究者在今后亟需解决的问题。对于这种情况，综合近年所发表文献建议可采用以下几种处理办法：

1.用特异性量表（QOL-LC、LC2.0）进行评分

万崇华等[5]曾用QOL-LC对105例肝癌患者进行测评，研究表明此量表具有较好的信度、效度和适用性，可以用于肝癌病人的生存质量评价。并与著名量表FLIC进行了比较研究，其结果十分相近，各相关系数也大于FLIC。孙菁、郭强报道的LC2.0具有良好的信度和效度，该量表重测相关系数和Cronbach’a系数分别为0.902和0.922，因子分析显示量表结构与理想结构相符。张博、王艳滨等[7]在《原发性肝癌治疗前生存质量评价及其影响因素分析》的研究中即采用了QOL-LC量表。

2.用Karnofsky等提出的行为状态评分（KPS）或者焦虑自评量表（SAS）进行评分

白广德等[8]在《八珍汤加味配合西医治疗对中晚期肝癌患者生存质量及免疫功能的影响》中，张宝南等[9]在《参附注射液对肝癌行TAGE后生存质量影响的研究》中均是用KPS替代生存质量评分。但此种方法只能反映生存质量的某一部分，对患者生存质量总体评分不宜适用。

3.用研究者自制的测定量表进行评分

席淑华等[10]在《肝移植患者生存质量的调查与分析》研究中即通过参照万崇华等制定的肝癌患者生存质量测定量表而自制调查表对94例肝移植病人的生存质量进行评价。

由于各种疾病具有不同的特点，病人在生存质量各方面的体现形式和程度也不尽相同，所以对肝癌患者生存质量的测定最好是采用肝癌特异性量表。著名的癌症特异性量表有核心量表QLQ-C30、肺癌QLQ-C13、乳腺癌QLQBR24、食道癌QLQ-OES24和直肠结肠癌QLQ-CR38等[11]。美国的Rush-Presbyterian-St.Luke医学中心研制的癌症治疗功能评价系统（FACT）[12]，是由共性模块FACT-G与特异模块共同组成。

（二）测定内容 针对不同研究的需要，肝癌患者生存质量测定的内容也不完全相同，但总体来说，QOL主要内容包括躯体健康、症状副作用、心理健康、社会人际关系和精神健康。不同量表将研究内容进行划分板块的方法也不相同，如SF-36量表（36-Item Short Form）[13]包含躯体功能（PF）、躯体角色（RP）、肌体疼痛（BP）、活力（VT）、社会功能（SF）、情感角色（RE）、心理卫生（MH）和总的健康状况（GH）等8大领域。万崇华等制定的QOL-LC V2.0[14]，包含躯体功能、心理功能、症状/副作用和社会功能4个主要领域，共23个条目。其他用普适性量表测定肝癌患者生存质量研究的，更多的是采用共性部分和特异性部分相结合的方法，共性部分用于评价一般癌症病人均有的共性问题，特异性部分则评价肝癌患者特有的问题。

三、肝癌患者生存质量的应用

（一）评价肝癌患者的生存质量现状 原发性肝癌是一种恶性程度很高的肿瘤，鉴于目前没有十分有效地治疗方法和药物，所以其患者的生存质量均不是很高。刘艳虹等[15]对50例肝癌患者进行QOL测定，其结果显示肝癌患者对自身生存质量及自身健康状况的评价不满意者占半数以上。张博等[7]对128例肝癌患者治疗前进行QOL测定，HCC组的躯体功能（42±10）分、症状/不良反应（41±7）分、社会功能领域得分（28±10）分以及生存质量总分（150±24）（分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

（二）探索影响肝癌患者生存质量的因素 肝癌患者生存质量的影响因素较多，其主要有经济状况、躯体健康、心理健康、社会人际关系和精神健康。采用不同的治疗方法以及处于不同的患病时期其影响因素作用大小不同。张博[7]等研究发现：躯体功能、症状/不良反应受肿瘤发现方式、肿瘤大小、分期、肝功能分级的影响；心理功能与年龄呈正相关；社会功能与患者年龄、学历、收入、付费方式呈正相关，与发现方式呈负相关。赵丽萍[16]也研究得出不同文化程度、经济状况及医疗费用支付方式的患者QOL水平不同。

（三）在选择肝癌患者治疗方法方面的应用 综合目前肝癌的治疗方法大致可以分为手术切除、放射治疗、化学治疗、中医治疗、免疫治疗和介入治疗等六种。对于不同疾病状况采取何种治疗方法是临床医生需要重点考虑的内容，因此在选择治疗方法时，生存质量的作用愈显突出。例如一般认为对中晚期肝癌患者的主要治疗方法是手术治疗，但是当病人处于一定时期手术治疗虽可延长一段生存时间，可生存质量却未必能得保证。如陈力等[17]研究发现肝癌病人在接受手术治疗后生存质量均有不同程度的减低。樊俭等[18]通过对肝癌患者围手术期生存质量的调查分析，认为手术带来的疼痛、活动能力障碍、食欲减退及副反应、疲乏以及精神压力等均在不同程度上降低了病人的生存质量。在某些时候，通过手术所延长的生存时间给病人带来的良好主观感受远不如采取其他生存质量较高的方法，由此可见在选择治疗方法时，生存质量是不可忽略的重要因素。

（四）在评定肝癌患者治疗效果方面的应用 随着医学的发展、疾病谱的改变以及人类健康观和医学模式的转变，对治疗效果很难仅用治愈率、生存率及期望寿命等指标来评价，而在肿瘤领域常用的完全缓解、部分缓解等亦不能全面充分的反映肝癌患者不断变化的健康状况。而生存质量评定作为一种新的生命状态评价技术被引入医学领域，既可广泛用于评价个体的生理、心理和社会生活情况，又可对总体健康进行定量测量，是目前准确、定量的描述人们健康状况的最好手段，并在评价肝癌患者治疗效果方面进行了广泛的应用。王艳滨等[19]在研究射频消融治疗对原发性肝癌的效果，张华[20]在研究肝动脉-静脉瘘介入治疗对肝癌患者的效果时，均采用了生存质量作为主要评价项目，运用生存质量对治疗方法进行评价其效果更加准确和全面。

（五）在评定肝癌药物作用及副反应方面的应用 与肝癌治疗方法相似，药物对肝癌患者也有正反两方面的作用。使用何种药物以及采用何种用药方式对治疗不同状况的肝癌病人效果较好，是应该考虑的问题。在评定肝癌药物作用及副反应时，越来越多的人开始应用生存质量测定的方法。白广德等[8]在研究八珍汤加味配合西医治疗对中晚期肝癌患者治疗评价时，靳冬民等[21]在研究大剂量醋酸甲地孕酮对肝癌患者治疗时，孙建海等[22]在研究金龙胶囊对晚期肝癌患者治疗时均以用药后患者生存质量的提高作为评价药物疗效的主要指标。

（六）在肝癌疾病经济负担研究方面的应用 运用生存质量研究肝癌对患者经济负担方面的影响具有重要意义，但目前仅有较少文献报道。这主要体现在生存质量和经济负担的相互作用：一方面，肝癌给患者家庭和社会带来的经济负担十分巨大，全晶晶等[23]对美国肝癌带来的经济负担进行研究，显示肝癌的治疗费用占了大量的国家开支，并对国家的经济产生了相当大的影响；另一方面，由于肝癌给患者带来的沉重经济负担使得很多患者出现焦虑低落的心理情绪、从而影响自我感受得分，使得生存质量得分下降，并且由于治疗带来的经济负担直接使患者对一些药物和治疗方法得不到保障，也使生存质量得分下降。

四、肝癌患者生存质量研究资料的统计分析

肝癌患者生存质量研究资料具有一般生存质量研究资料的共同特征，其统计分析仍可分为同一时点（横向）资料的统计分析和多个时点（纵向）资料的统计分析方法。

（一）横向资料的统计分析[24]当进行一次横断面测定或在不同的时间进行了多次测量，但各个时点的生存质量分别进行分析时，使用横向资料的统计分析方法。包括单变量分析方法（t检验、秩和检验等）、多变量分析方法（HotellingT2检验、多元方差分析）和生存质量的影响因素分析法(多重逐步回归分析、逐步判断分析、主成分回归分析、典则相关分析、Logistic回归分析)。

（二）纵向资料的统计分析[25]当对肝癌患者生存质量进行多次测量，旨在对同一组人群不同时点的生存质量进行比较时，或者既要比较不同组间，又要比较不同时点的生存质量变化时，其所得到的资料是重复测量的纵向资料。对纵向资料进行简单的分析可采用探索性统计描述分析、同一组内不同时点间的比较和两组多时点资料的比较方法。对重复测量资料的方差分析时应考虑单变量的情形和多变量的情形。

[1]罗健，孙燕.癌症患者生活质量研究[J].国外医学:肿瘤学分册，1995，22（2）:76-78.

[2]郭莉，刘丽华，刘志敏.晚期癌症患者生活质量的影响因素及护理对策[J]. 护理实践与研究，2009，6（1）:98-102.

[3]万崇华.生命质量测定与评价方法[M].昆明:云南大学出版社.1999:224-227.

[4]白明贵.癌症病人的生活质量研究进展[J].甘肃中医，2009，22（7）:79-81.

[5]万崇华，方积乾，张灿珍，等.FLIC量表用于肝癌患者生存质量测定的对比研究[J].中国行为医学科学，2000，9（5）:321-322.

[6]孙菁，郭强.原发性肝癌生命质量量表的制定与评价[J].解放军医院管理杂志，2006，13（2）:141-143.

[7]张博，王艳滨，刘水澎，等.原发性肝癌治疗前生存质量评价及其影响因素分析[J]. 河北医药，2009，31（16）:2069-2070.

[8]白广德，练祖平，黄丁平，等.八珍汤加味配合西医治疗对中晚期肝癌患者生存质量及免疫功能的影响[J].四川中医，2008，26（4）:73-74.

[9]张宝南，魏治鹏.参附注射液对肝癌行TAGE后生存质量影响的研究[J]. 山东医药，2009，49（24）:103.

[10]席淑华，陈律，孟虹，等.肝移植患者生存质量的调查与分析[J].解放军护理杂志，2005，22（3）:4-6.

[11]CULL A，ARONSON N，AHMEDZAI S，et al.The European organization for research and treatment of cancer（EORTC）modular approach to quality of life assessment in oncologyan update[J].Qual Life Newsletter，1996，（13）:1-2.

[12]BONOMI AE，CELLA DF.A cross-cultural adaptation of the functional assessment of cancer therapy（FACT）quality of life measurement system for use in European oncology clinical trials[J].Qual Life Newsletter，1995，（12）:5-7.

[13]万崇华，方积乾，汤学良，等.SF-36量表用于肝癌患者生活质量测定的效果评价[J].肿瘤，2005，25:492-494.

[14]万崇华，方积乾，张灿珍，等.肝癌患者生存质量测定量表的制定与考评[J]. 中国行为医学科学，1998，7（3）:170-173.

[15]刘艳虹，贾林，潘锦瑶.肝癌癌因性疲乏与生存质量分析[J].实用中西医结合临床，2004，4（3）:3-4.

[16]赵丽萍.原发性肝癌患者生活质量研究[J].中国行为医学科学，2003，12（6）:639-641.

[17]陈力，戴宁，瞿晓墨，等.肝癌病人生存质量调查[J].暨南大学学报（医学版），1998（6）:61-62.

[18]樊俭，王裕珍，江菊，等.肝癌患者围手术期生存质量的调查分析[J]. 医学理论与实践，2006，19（12）:1481-1483.

[19]王艳滨，陈敏华，严困，等.采用射频消融治疗原发性肝癌前后生存质量变化的前瞻性研究[J].中国肿瘤临床，2006，33（4）:205-208.

[20]张华.肝癌合并肝动脉-静脉瘘36例介入治疗和生命质量观察[J]. 菏泽医学专科学校学报，2005，17（2）:20-22.

[21]靳冬民，郭玉晓，胡鸿涛.大剂量醋酸甲地孕酮改善肝癌患者生活质量的观察[J]. 当代医学，2009，15（29）:554-555.

[22]孙建海，杨水生，马燕凌.金龙胶囊对晚期肝癌生存质量及生存期的影响[J]. 湖北中医杂志，2006，28（5）:34.

[23]全晶晶，高旋.美国肝癌疾病经济负担研究[J].国外医学（卫生经济分册），2009，26（2）:55-58.

[24]方积乾.生存质量测定方法及应用[M].北京:北京医科大学出版社，2001：90-108.

[25]郑良成，田荣辉，谢培增.医学生存质量评估[M].北京:军事医学科学出版社，2005:34-37.