老年抑郁症认知行为干预及护理的研究进展

张振兰 姚绍敏

随着老年人口不断增加，老年抑郁症患病率也在不断增加，据专家预测，到2020年，抑郁症将成为仅次于癌症的人类第二杀手，抑郁障碍造成的社会疾病负担已居各类精神障碍的首位，老年抑郁症作为老年期常见的精神障碍已引起医学界的广泛重视。随着医学模式的转变和以人的健康为中心的整体护理观的确立，国内外关于对老年抑郁症患者实施综合心理行为干预的研究不断深入，无论是在理论方面还是在实践方面都有了新的进展。其中认知行为干预对改善老年抑郁症的抑郁症状，改变自杀观念，促进全面康复的有效性及可行性已得到诸多证实。现将近年来有关研究进展作一综述。

1 老年抑郁症概述

老年抑郁症是较常见的老年期精神障碍，泛指存在于老年期(年龄≥60岁)这一特定人群的抑郁症，包括原发性(含青年或成年期发病，老年期复发)和老年期的各种继发性抑郁。它以持久的抑郁心境为主要临床特征，主要表现为情绪低落、焦虑、迟滞和躯体不适等，具有缓解和复发的倾向［1］。由于老年人的躯体及经济状态、社会关系、跨文化的因素、常伴躯体疾病及老年人的生理生化改变，使老年抑郁症的诊断、治疗比青壮年更为复杂［2］。

2 老年抑郁症的现状

2.1 患病率高

据世界卫生组织统计，抑郁症老人占老年人口的7% ～10%。国外65岁以上老年人抑郁症患病率在社区为8%～15%，在老年护理机构为30%。Copeland在欧洲进行的一项多中心研究表明，65岁以上老年人抑郁症患病率为12.3%［3］。Beekman等在对55岁以上老年人抑郁症患病率进行系统性回顾后认为，13.5%的老年人有抑郁症状。在慢性躯体疾病的基础上，再患抑郁症的比例则更高［4］。李淑然、闫芳等［5，6］自1997年至1999年期间，对北京社区老年期痴呆和老年抑郁症开展了系列流行病学调查，1997年进行了患病率调查，发现60岁以上老年抑郁症患病率为1.57%;1999年对1997年所调查的人群进行了随访，得出60岁以上老年抑郁症的发病率为1.28%。孟琛等［7］应用流行病中心抑郁量表(CES－D量表)对北京市2 299名老年人进行了检测，发现按老年人不同年龄组占老年人口的比例调整的抑郁症状标准化发生率为12.9%。吕探云等［8］采用老年抑郁量表(GDS)对上海市社区内778名65岁以上老年人进行了问卷调查，结果老年抑郁症状发生率为20.8%。河北省精神疾病流行病学调查显示，从单病种看重性抑郁障碍已经成为患病率最高的精神疾病，时点患病率为 27.0‰(95%CI 24.8 ～29.2‰)，终生患病率为49.5‰(95%CI 44.68 ～50.87‰)，随着年龄的增长患病率不断增加。重性抑郁障碍50～59岁、60～69岁患病率最高，分别为41.26‰，44.19‰。预计 2040年老年人口将增至 3.6亿，约占总人口的23%［9］。随着人均寿命的延长和老年性疾病发病率逐渐增高，老年人抑郁症的患病率也相应增高，严重危害着老年人的身心健康，所以老年期抑郁症已构成全球性的重要精神卫生问题，被世界卫生组织列为各国的防治目标之一。

2.2 预后不良

许多国内外研究证实，老年抑郁症预后较差。李一云等［10］研究发现，抑郁症患者中34%预后较差，其中1/3自杀死亡，2/3趋向慢性化。Kivela［11］对42例重症抑郁症老年人的5年预后随访调查表明，12%痊愈，26%仍有抑郁，12%为可能痴呆，45%死亡，5%失访;对于心境恶劣，36%痊愈，26%仍有残留抑郁情绪，9%可能为痴呆，25%死亡，4%失访。蔡焯基等［12］认为，老年抑郁症疗效相对不良，有易发展为慢性病程的趋势。研究表明［13］，生活事件及其产生的心理压力是促发抑郁发作的重要诱因，重大或长期存在的一定程度的负性生活事件，是许多抑郁症患者症状反复并持续的主要原因。吴绍长［14］研究发现较多出现偏执、强迫、自责自罪、激越自杀等认知障碍患者，病程易复发且呈慢性化。Goodwin FK等［15］认为，情感性精神障碍诊断分型有不同的症状学特征，且影响患者的疗效及预后。研究结果显示，双相混合型预后最差，双相非混合型次之，而单相抑郁症预后相对较好。闫芳等［16］对25例老年抑郁症患者的2年随访研究结果为40%仍为抑郁症，40%痊愈，20%死亡(其中1例发展为痴呆)。高之旭等［17］对1958～1990年出院老年抑郁症患者106例进行了随访，实际随访到71例，35例失访。在71例中，36.6%痊愈，23.9%复发，5.7%痴呆，33.8%死亡，其调查结果死亡率较高。综上可见，老年抑郁症存在复发率高，疾病易于迁延转为慢性，预后不佳。

2.3 伴有躯体疾病

据世界卫生组织统计，抑郁症老年患者占老年人口的7% ～10%，患有躯体疾病的老年人，其发生率可达50%。孙元平等［18］研究结果提示老年癌症患者抑郁症的发生率为38.18%，发生率较高。一些躯体慢性疾病如高血压病、冠心病、糖尿病及癌症等与躯体功能障碍是老年抑郁症的重要危险因子，其中躯体功能障碍和因疾病而导致的残疾与老年抑郁症关系更为密切，可能与老年人自理能力下降有关［19］。老年抑郁常在患有躯体疾病的情况下发生，部分躯体性疾病中抑郁症的发病率极高。张振兰等［20］调查发现，403例住院老年精神病患者中合并躯体疾病376例，占93%，其中老年抑郁症患者192例，无躯体疾病者11例，占6%，其中合并1种躯体疾病者45例，占23%，两种及以上躯体疾病者136例，占71%。

2.4 自杀率高

老年人的自杀和自杀企图50%～70%是继发于抑郁症［21］。研究发现60% ～90%的75岁以上老年自杀者临床曾经被诊断为抑郁症［22］。国外资料显示，老年人的自杀危险性明显高于年轻人。美国65岁以上的老年人占全国人口总数11%，但这一人群的自杀人数却占全国自杀人数的17%［23］。老年抑郁症患者自杀的危险因素主要有:曾经有自杀史、家庭及社会支持系统不完善、合并严重或慢性迁延的躯体疾病、孤独无助、抑郁症反复发作、负性生活事件、抑郁情绪没有及时得到治疗等，对以上因素及时发现及干预可以帮助患者走出困境，减少自杀行为的发生。

2.5 伴有认知改变

沈渔邨［24］认为，认知功能障碍是老年抑郁症常见的症状，约80%的患者有记忆减退的主诉，存在比较明显的认知障碍，类似痴呆表现的占10% ～15%，如计算力、记忆力、理解和判断能力下降。抑郁症认知理论学派［25］认为，决定情绪最主要的因素是认知过程。老年抑郁症患者常伴有认知功能损害，且与痴呆的转化率关系密切。老年抑郁症患者常出现精神运动性迟滞，由此造成思维联想困难，患者大多数时间处于缄默状态，老年抑郁症患者的执行功能比年轻抑郁症患者或无抑郁症老年人要差，特别是对记忆和注意的损害更为明显，因此老年抑郁症患者存在广泛的认知功能损害，涉及注意、记忆及执行功能［26］。国外文献认为老年抑郁症除具有一般抑郁症的典型症状外，疑病性、激越性、隐匿性及躯体化症状、抑郁症性假性痴呆等为其特征性表现［27］。Kindermann等［28］研究25例老年抑郁症患者和20名健康老年对照的执行功能，结果抑郁症组在词语流畅、Mattis痴呆评定量表中的起动与维持、威斯康星卡片分类测验中的坚持性错误数和Stroop试验的得分明显较差。多项研究证实，老年抑郁症患者存在认知功能改变，主要表现在注意力、记忆力、理解力及执行功能方面的损害。

3 老年抑郁症的认知行为干预及护理

老年抑郁症患者常会不自觉的对自己或事情保持负向的看法，护理人员应当帮助患者检查其认知、逻辑及结论的正确性，确认这些负向的看法，并帮助建立正向的看法，帮助患者建立自信，并走出抑郁。贾守梅［29］在2004年社区老年抑郁症患者的支持性心理干预研究中，对干预组患者给予3个月的支持性心理干预，3个月时，干预组患者GDS(老年抑郁量表)分数显著低于对照组患者(P＜0.05);干预组患者GDS分数较干预前有显著下降(P＜0.01)，抑郁缓解率显著高于对照组患者(P＜0.01);与干预前相比，干预组患者健康相关生活质量的情感职能(RE)、活力(VT)、心理功能(MH)、社会功能(SF)、躯体疼痛(DP)及总体健康(GH)6个维度的分数均明显升高，对照组患者仅在活力(YT)和躯体疼痛(BP)维度有显著改善。Llewellyn－Jones等［30］曾对220例护理机构的抑郁老人进行了915个月的随机对照干预研究，干预包括综合学科的咨询与合作、对机构的工作人员和照顾者进行老年抑郁症的识别和处理培训、对老年抑郁症患者进行健康教育和活动安排，结果表明干预措施能减轻抑郁症患者的抑郁程度。冯娟等［31］在2009年对住院老年抑郁症患者进行了支持性心理干预研究，采用临床对照研究，选择20例确诊的住院患者作为对照组，给予抗抑郁药物治疗和一般精神科护理。另外选择同期住院的与之相匹配的20例患者作为研究组，在对照组的基础上，给予支持性心理干预4周。用Montgomery＆Asberg(MADS)抑郁量表评定效果。结果两组干预后MADS总分均显著下降(P＜0.01)，但从第3周开始研究组MADS分低于对照组(P＜0.05)，且两组MADS各因子分比较显示，研究组的内心紧张、睡眠减少等七项因子分均低于对照组，差别有统计学意义(P＜0.05)。研究组住院天数少于对照组(P＜0.05)。对于临床住院老年抑郁症患者，支持性心理干预联合药物治疗有利于其更快更好的恢复，有利于其症状的改善。袁晓兰等［32］对老年抑郁症患者进行归因训练，老年抑郁症患者58例，随机分为归因训练合并西酞普兰组(研究组)和单纯西酞普兰组(对照组)，进行对照研究，采用汉密顿抑郁量表和临床疗效总评量表(CGI－SI)于治疗前及治疗后6周末、半年末，进行评分比较。结果显示，治疗6周末研究组同对照组评分比较有显著性差异(P＜0.01)。治疗半年末，研究组和治疗6周末同组比较有显著性差异(P＜0.01)，而对照组无显著性差异(P＞0.05)。两组半年未复发率比较有显著性差异(P＜0.05)。贾金鼎等［33］使用家庭环境评定量表、汉密顿抑郁量表和大体评定量表等评定工具，将78例老年抑郁症患者及家属随机分为两组，进行家庭心理干预的对照研究。3年后随防，结果显示家庭心理干预可改善老年抑郁症的预后。

4 结论

老年抑郁症作为全球性重要精神卫生问题被世界卫生组织列入各国防治目标之一，近年来，随着老年抑郁症发病率的不断增加，对老年抑郁症治疗、护理的研究也在不断深入，并取得一定成效，如何更有效地帮助老年抑郁症患者减少复发率，降低自杀率，改变负向认知，增进心身健康，实现健康老龄化，仍将是各界医护人员探索研究的重要课题。

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