急性重症胰腺炎内科治疗的护理

蒋勤华 夏伟珍

重症急性胰腺炎(SAP)发病突然，临床表现复杂，病情进展迅速，易引起全身多脏器功能损害，病死率高达20% ～30%［1］。在SAP发病过程中，组织坏死、大量渗出和继发感染均可使体内单核巨噬细胞、中性细胞和淋巴细胞产生和释放大量的内源性介质和各种细胞因子，引起机体炎症反应。当这些炎性介质进入血液循环后，将激活体内其他炎性细胞，释放更多的炎性介质，导致全身炎症不断加剧，形成了全身炎症反应综合征(SIRS)，造成内环境失衡，细胞凋亡，免疫抑制和器官功能衰竭，这是造成SAP死亡的主要原因［2］。预防和治疗全身炎症反应的产生和发展是治疗重症胰腺炎的重要措施。在影像学的技术诊断、实验室检查监测、抗生素、抑制胰液分泌药物和胰酶活性药物的应用，再加上内镜介入、中医中药、腹腔灌洗等方法的治疗下，通过护理人员的密切观察与精心护理使大多数患者度过了急性反应期，后期出现继发感染而采用手术治疗的患者明显减少。现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

我科2007年1月～2008年12月共收住SAP患者50例，其中男34例，女16例。年龄最大74岁，最小25岁，平均年龄45.4岁。饮酒者11例，占22%;有胆道疾患者28例，占56%;暴食9例，占18%;病因不清2例，占4%。

1.2 临床表现

患者均有上腹痛或全腹痛，伴或不伴恶心呕吐，均有上腹压痛、反跳痛。化验血尿淀粉酶＞2倍正常值。B超或CT检查发现胰周急性液体积聚28例，胰腺坏死15例。出现全身并发症16例，出现局部并发症11例。

1.3 治疗

给予禁食水，胃肠减压，静脉补液，调节水电解质平衡，使用善宁或施他宁抑制胰腺分泌，使用抑制胰酶活性药物，中药生大黄灌肠及胃管注入，预防性使用抗生素。

1.4 结果

痊愈出院19例，占38%;明显好转17例，占34%;好转12例，占24%;死亡2例，占4%。

2 护理

2.1 心理护理

SAP起病急，死亡率高，且医疗费用昂贵，给患者带来很大的心理压力，易产生焦虑情绪。因腹痛、腹胀、呼吸困难等，患者生活自理能力下降，各种管道如胃管、尿管都给患者带来不适。部分患者情绪低落、缺乏治疗信心，甚至不配合治疗和护理。要经常与患者谈心，发现其存在的心理问题，进行心理疏导。给患者讲述相同病情好转的例子，必要时让患者之间进行沟通，增强其战胜疾病的信心。

2.2 密切观察病情变化，积极防治并发症

2.2.1 腹痛的观察护理 SAP疼痛剧烈，呈绞痛、钻痛或刀割样痛，常伴有恶心呕吐，并有不同程度腹胀、肠鸣音减弱或消失，出现腹膜刺激症等。应加强对疼痛的观察及评估，疼痛的变化往往提示病情的进展，不容忽视［3］。

2.2.2 全身主要器官的监测 重症胰腺炎容易累及的两个系统是呼吸和循环系统，应严密监测心率、血压、呼吸、氧饱和度及尿量的变化。在炎症早期，尿量是反映循环状态和肾脏灌注的有效指标。因此，重症胰腺炎患者一定要保留尿管，准确记录每小时尿量，连续、动态地观察尿量的变化及尿中物质、尿比重和渗透压的检查，对监测肾功能及水、电解质平衡有重要意义［4］。

2.2.3 并发症的观察护理 SAP患者常并发休克、酸中毒、低氧血症及ARDS、多脏器功能衰竭等严重并发症［5］。因此护理人员应严密监测患者生命体征、CVP、血气分析，定时查血、尿淀粉酶，电解质，肝、肾功能，白细胞计数等，严密观察患者神志、皮肤色泽、温湿度等，出现异常或发生变化时应及时报告医师，及时处置。

2.3 建立有效的循环通道

建立2～3条静脉通道，并行深静脉穿刺置管术。及时补充液体是实施抢救治疗的重要步骤［6］。患者因呕吐、禁食水、胃肠减压、血液渗出至腹腔、发热，有体液不足的危险，部分患者可并发休克、急性肾功能不全等。入院后记录出入液量，为抗休克治疗提供依据。根据尿量情况适当遵医嘱应用速尿和甘露醇防止肾功能衰竭，利于腹水的消散，排出体内的毒性物质。SAP早期由于大量液体渗出及炎症介症的释放，导致循环障碍和组织器官的损害，是胰腺进行坏死和发生并发症的重要因素。在严密监测中心静脉压和尿量的情况下快速补充血容量，纠正水电解质和酸碱平衡失调。

2.4 抑制胰腺分泌，减轻胰腺病变

抑制胰腺分泌是SAP非手术治疗的重要环节［7］。禁食及胃肠减压是减少胰液分泌的重要措施之一，其目的在于减少食物和胃酸刺激胰液分泌，并减轻呕吐、腹胀和肠道衰竭。重症患者应禁食3周以上。严格执行禁食及胃肠减压制度，并注意保持胃管的通畅和有效性，观察引流液的颜色、量及性质，并做好患者的口腔护理。遵医嘱使用抑制胰腺分泌和抑制胰酶活性药物，并注意剂量、给药方式、副反应，了解药物之间交叉作用，观察药物反应。纠正低氧血症，降低胃肠压力，缓解疼痛，促进胃肠功能恢复。注意保持胃管通畅，密切观察引流物的颜色、性质及量，并做好记录。

2.5 加强基础护理，防治感染

由于SAP患者长期禁食、卧床，极易引起呼吸系统、泌尿系统、口腔、皮肤的感染，故应加强基础护理，保持呼吸道通畅，指导患者有效咳嗽，防止肺部感染。保持口腔清洁，每日进行口腔护理2次，观察口腔黏膜的变化，早期发现真菌感染。协助翻身、擦浴，做好头发护理、会阴护理，保持床单清洁平整，室内空气清新。同时防止感染是SAP非手术治疗中的重要一环，临床上多主张早期联合应用抗生素［8］。在使用抗生素时要熟知各类抗生素的半衰期和组织内有效浓度，现配现用，准确掌握给药方式、时间、滴速。

2.6 缓解疼痛，减轻腹胀，促进肠蠕动的恢复

患者多有剧烈腹痛，因剧痛辗转不安者防止坠床，周围不要有危险物品，监护仪要固定好。协助患者取弯腰、屈膝侧卧位，减轻疼痛。遵医嘱给予解痉止痛药，并观察效果。腹胀是SAP常见的症状之一，甚至还会导致肠麻痹性梗阻，可给予芒硝敷于腹部减轻腹胀，生大黄灌肠，促进肠蠕动的恢复，排气、排便，保持胃肠道功能。

2.7 营养支持

营养支持可保证胰腺炎患者的血流动力学稳定［9］。SAP患者糖和蛋白质代谢增加、脂肪代谢改变和胰岛素反应降低。营养支持是重症胰腺炎患者治疗中重要的组成部分，营养支持一方面可以维持足够的营养，保持肝细胞功能及提高机体免疫力，有利于控制感染;另一方面适当应用白蛋白、血浆营养支持，另外可提供抗胰酶物质，并提高血浆胶体渗透压，促进炎性渗出吸收。

2.8 健康指导

胰腺炎发病原因与饮食习惯、大量饮酒、暴饮暴食、胆道疾患、感染等有关［10］。胰腺炎健康指导应贯穿于患者整个护理过程，直至出院。根据患者的文化程度、年龄、不同阶段的健康问题和心理状况，从患者入院的第2～3 d开始健康指导。通过口头讲解、专题讲座、书面发放宣传资料、黑板报、橱窗等方式进行宣教。指导内容包括:(1)入院宣教。向患者讲解病情、治疗方法、各种检查的目的及药物知识等，取得患者的信任与配合。(2)饮食指导。在急性期应禁食禁水，待腹痛症状缓解后再进食，不宜食用高脂、高蛋白的食物，宜食无脂高碳水化合物的米汤、藕粉、果汁等，禁喝牛奶、豆浆，忌辛辣刺激性食物，忌烟酒、浓咖啡。遵从低脂流质、低脂半流质、低脂软食，循序渐进的原则。饮食不当可导致胰腺炎病情的加重或复发。(3)注意休息，避免过劳，保持心情舒畅，养成良好的生活习惯。急性期绝对卧床休息，待病情稳定后适当下床活动［11］。(4)出院指导。指导患者掌握继续治疗与预防复发的注意事项，这对巩固疗效、提高生活质量、降低复发率有着非常重要的意义。

3 讨论

急性重症胰腺炎发展迅速，进行性发生肺、肾等多器官功能障碍，早期出现难以纠正的低氧血症，病死率高，护理工作至关重要。首先护理人员在思想上要高度重视，对患者病情作出正确评估，根据疾病的特点，早期加强多器官监测，预防全身炎症反应的发生及发展，做好循环、呼吸、神经系统及肾功能等的支持疗法;其次护理人员应熟练掌握疾病的有关知识，准确及时进行治疗，充分保证护理质量;最后护理人员做好各种基础护理和生活护理，给予恰当的心理支持是挽救患者生命的关键，促进患者早日康复［12］。

［1］ 黄志强主编.现代腹部外科［M］.长沙:湖南科学技术出版社，1994:584－593.

［2］ 熊 英.20例急性重症胰腺炎的护理体会［J］.重庆医学，2007，36(6):563－564.

，［3］ 顾 沛主编.外科护理学(二)［M］.上海:上海科学出版社，2002:178.

［4］ 甘 华.重症急性胰腺炎治疗护理进展［J］.护理研究，2005，9(19):1795.

［5］ 郑晓风，周蒙滔，张启瑜.重症急性胰腺炎非手术治疗临床经验［J］.肝胆胰外科杂志，1999，11(2):68.

［6］ 郝艳军，郑长青.重症急性胰腺炎内科综合治疗的护理55例［J］.中国实用护理杂志，2004，20(5):10 －11.

［7］ 尤黎明，吴 瑛主编.内科护理学［M］.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:47.

［8］ 舒志军.重症急性胰腺炎继发感染及抗生素的应用［J］.中国实用外科杂志，1999，19(9):569.

［9］ 傅 蓉.重症胰腺炎肠内营养的护理体会［J］.现代中西医杂志，2008，17(1):127 －128.

［10］ 杜 桄.重症急性胰腺炎28例内科治疗效果分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2007，10(3):337.

［11］ 郭玉波，徐福田，高登鹏，等.重症急性胰腺炎88例临床分析［J］.中国煤炭工业医学杂志，2007，10(1):47.

［12］ 李玉霞，刘桂芹，左志辉.80例急性重症胰腺炎的护理体会［J］.内蒙古医学杂志，2008，40(12):1527.