肺血栓栓塞症患者的观察及护理体会

麦 红

肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism)简称为PTE。属于肺栓塞症中最为常见的一种类型。PTE的病因比较复杂，临床症状多不典型，所以其漏诊率可达70%以上，极易发生漏诊或误诊。急性肺栓塞中因延误治疗时机所致的死亡率可高达30%左右，若通过积极及时的治疗可将临床死亡率降低到8%左右［1，2］。充分掌握肺血栓栓塞症的各类危险因素，提高对疾病的敏感性与鉴别能力，强化病情观察环节，积极及时的采取早期干预措施，可有效降低PTE的发病率及病死率［3］。现对我院急诊科于2008年1月～2010年12月收治的确诊为肺血栓栓塞症的40例患者的临床病例资料进行回顾性分析，并将分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院急诊科确诊的PTE患者40例。其中男23例，女17例。年龄41～87岁，平均(64.23±17.56)岁。

1.2 方法

对40例病例资料的临床症状、体征以及病史进行回顾性分析，同时对采取抗凝或者溶栓治疗以后的临床症状及体征进行对比。其中危险因素评定指标与PTE确诊标准均依据中华医学会呼吸病学分会所制定的《肺血栓栓塞症的诊断和治疗指南(草案)》中的标准执行［4］。

1.3 统计学处理

使用SPSS 15.0软件进行统计学处理分析，症状、常见病因及体征均采取百分比方式描述。

2 结果

2.1 PTE的诱发危险因素

全部患者中存在1个危险因素的患者30例，占75%;存在着2个危险因素的患者6例，占15%;存在着3个及以上危险因素的患者4例，占10%。其中血栓性静脉炎10例，占25%;慢性阻塞性肺部疾病(COPD)4例，占10%;冠心病、外伤和手术各4例，各占10%;恶性肿瘤4例，占10%;糖尿病5例，占 12.5%;吸毒 5 例，占 12.5%。

2.2 临床症状及体征

本组中全部患者均表现为不同的症状组合，无特异性。具体表现:活动后气促的占67.5%，咳嗽的占77.5%，胸痛的占70.0%。安静时呼吸困难的占65.0%，心悸的占65.0%，发热的占42.5%，咯血的占25.0%，惊恐的占35.0%，晕厥的占20.0%。经溶栓和抗凝治疗后，症状均得到明显缓解。

3 讨论

肺血栓栓塞症通常缺乏特异性症状与体征，临床中误诊率较高，容易被漏诊。国外有文献显示在死于PTE的患者中，生前确诊率约为15% ～30%［5］。因此提高对肺血栓栓塞症的警惕性，并尽早实施有效护理干预是临床治疗中十分重要的环节。PTE的临床表现大多不典型，并与多种症状组合出现无特异性。本组资料显示慢性阻塞性肺部疾病、血栓性静脉炎、恶性肿瘤、冠心病、外伤与手术均是临床中常见的高危致病诱因。患者的临床表现可见在活动以后出现咳嗽、气促以及胸痛，在安静状态下可见呼吸困难。从体征方面来看，多表现为闻及呼吸音改变，多伴有心率加快及下肢水肿等体征。据统计表明，以同时存在4～6个症状的患者居多，本组中有20例，占50%。因此充分掌握致病的高危诱因以及临床症状特征，可有效提高临床确诊率，更可以有效预防疾病的发生，降低发病率。值得引起注意的是，一部分患者的呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血，以及活动后心动过速、晕厥、气促等症状易与慢性心肺疾病、恶性肿瘤、手术等基础性疾病的临床表现相重和，因此易出现误诊。

4 护理体会

4.1 危险因素评估

当患者继往有血栓栓塞疾病史、慢性阻塞性肺部疾病史、冠心病史、外伤或手术史，或者自身有恶性肿瘤、糖尿病等基础疾病时，护理人员应对患者是否具有肺栓塞致病危险因素进行评估。特别是对于年龄大于60岁，并且吸烟、制动的时间较长者尤其注意，警惕其是否具备可能发生肺血栓栓塞症的危险因素。

4.2 尽早评估，尽早干预

PTE的症状与体征通常属于非特异性的，在临床中易发生误诊或漏诊。详细观察患者的病情变化是尽早发现PTE的最有效途径。因此早期给予护理观察及预见性评估是至关重要的。当发现患者出现明显的呼吸困难或者活动后呼吸困难，应立即给予高流量氧气吸入同时对呼吸功能进行持续监测，这是抢救PTE患者最为重要的手段。具备高危因素的患者若发生气促、咳嗽、胸痛或者晕厥等症状，则应高度警惕，立即通知主管医师进行必要的处理以及相关检查［6］。对于人工髋关节置换术等手术所致血液的高凝状态、静脉内膜损伤、静脉血流瘀滞等容易造成深静脉血栓形成的致病因素给予高度重视［7］。应于积极治疗基础性疾病的同时给予小剂量抗凝剂以防止血栓的形成。抗凝治疗是PTE的基本治疗方法［8］，进行溶栓抗凝治疗的过程中，应仔细观察患者的体征变化，积极预防出血，察看患者是否出现黏膜、皮肤或者内脏出血的倾向，具体表现可见牙龈出血、血尿、大便隐血、颅内出血等。还应注意是否发生用药后不良反应，如发热、寒战、皮疹等，若发现异常反应则应立即通报主管医师给予相应处理［9］。

4.3 护理计划与整体护理

当患者具有肺血栓栓塞的高危因素或者已经发生肺栓塞症时，护理人员应根据患者的个体情况制定出详细的护理计划，并据此实施整体护理，以达到预防病情恶化或进展的目的。外科手术后的患者应重点干预手术对血管壁造成的轻微损伤所致的血栓形成，尤其是术中肢体充分放松或者术后制动阶段的患者［10］。已经发生肺栓塞症的患者应将护理重点放在配合治疗与并发症的预防方面。

4.4 加强出院指导

PET患者在出院后依然要进行一段时期的抗凝治疗，因此应对患者及家属给予必要的出院指导。告知患者在抗凝治疗期间不应参与竞技性太强、易导致外伤的体育运动。告知家属为患者创造舒适、安全的恢复环境，在环境布置时应充分考虑到可致外伤发生的因素。叮嘱患者携带医疗信息卡，并在卡片上标明自己正在服用的抗凝药物。指导患者再次接受治疗或者医疗处理时，应向医务人员说明自己正在应用抗凝药物的情况。向患者及家属进行膳食结构指导，日常饮食中应保障维生素、蛋白质以及粗纤维的摄取量，预防便秘情况的发生，进而预防诱发出血。每日饮水量应保持在2 000 ml左右，多饮水可有效降低血液黏稠度，提高血流速度。由于华法令等抗凝药的功效可受高脂及富含高维生素K食物的干扰，因此应叮嘱患者不宜过量摄入此类食物，此类食物常见的有:菜花、卷心菜、菠菜、萝卜、咖啡以及鱼肝等［11］。叮嘱患者每隔2周到医院进行1次复查，注意监测凝血酶原水平值，将出血危险的可能性降到最低［12］。出院以后应注意不管是家庭生活中还是在工作、旅行等活动中都应每隔1～2 h进行15 min左右的适度活动。

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