广西巴马小型猪心脏移植术的配合护理

顾超琼 温 红 邓福英 曾小蕙 覃素娇 朱瑞萍 许家丽 彭奎珍 林 辉

心脏移植术已经成为终末期心脏病的有效治疗方法,但是国内心脏移植的水平参差不齐,与发达国家的差距仍然较大,为了熟悉心脏移植技术,进行了基础研究。我院于 2007年 1月～2008年 12月成功地进行了实验猪的同种异体原位心脏移植实验 32例,现将实验中的护理配合报道如下。

1 材料与实验准备

1.1 材料

广西大学动物科学技术学院提供巴马小型猪 64头,体重25～30 kg,每次动物实验选用 2头,供、受体间体重适当进行匹配。

1.2 术前准备

术前 1 d,动物实验手术室用紫外线消毒空气。物品准备:备 4～8盒无菌冰,除备消毒切取供心手术器械和敷料外,还需准备一些特殊用物(创冰器械,主动脉阻断钳,主动脉灌注套针及灌注管,4℃生理盐水,缝合线,双针带垫片等)。实验猪术前禁食 12h。手术当天上午对猪进行静脉穿刺,由于猪耳缘静脉暴露清楚,可作为外周静脉穿刺部位,选用头皮针穿刺,因猪耳肥大而且较软,较难固定,可将猪耳折叠用三条长胶布,分别固定头皮针[1]。

2 术中配合

2.1 麻醉配合

遵医嘱用氟哌利多和氯安酮诱导麻醉,用异丙酚、芬太尼和司可林静脉注入维持麻醉。麻醉后对猪进行清洁,去除猪身上污垢及异味,然后备皮,摆体位。在气管插管或者气管切开以后,给予肌松药。

2.2 手术方法

实验猪取仰卧位,取胸骨正中切口暴露心脏。在升主动脉的远端紧靠无名动脉处主动脉插管双荷包缝线,在心包外过上腔静脉和下腔静脉阻断带。充分肝素化后(300～400 IU/kg)主动脉、上腔静脉和下腔静脉用 4-0 Prolene缝线荷包缝合插管,连接体外循环机行体外循环(CPB),全身降温至30℃。

2.3 手术护士配合

巡回护士配合麻醉建立CPB后,协助麻醉师置好漂浮导管,测定中心静脉压。洗手护士提前洗手,准备好无菌手术台,摆好器械及手术用物,与巡回护士清点好器械和敷料之后,协助手术医师消毒皮肤、铺巾,取胸骨正中切开胸骨后,剪开心包常规上下腔静脉套带,洗手护士需迅速传递动脉插管、上下腔静脉插管,建立体外循环,当勒紧上、下腔静脉套带时,立即传递阻断钳进行升主动脉阻断,在半月瓣上剪断升主动脉和肺动脉,以便吻合时对位其后沿房室环将左、右心房与左、右心室分离,切除受体心脏。将心脏移植的配合,洗手护士将带双针带垫片吻合线若干根用特殊的持针器一一夹住准备好备用,当供心放入受体腔内后,仍用冰生理盐水纱布垫包住,保持其体温,并把冰生理盐水放入心包腔内,用两根吻合线,采用外翻缝合法将供心的左房与受体左房的左上角和左下角分别缝合 1针并打结,以便摆正供心方位和吻合对位准确后将打结线的两端分别连续缝合完成左房房间隔的吻合。用 5-0 Prolene吻合线数根似左房吻合的方法,将供心与受体的右房吻合之后,洗手护士传递活检钳供医师采取右室心内膜下组织作为术后判断排斥反应时对照,吻合线采用同样外翻缝合法吻合肺动脉和主动脉,与此同时开始复温,吻合完毕,在主动脉根部和心尖分别插槽针和粗针同时排气,开放主动脉用心内吸引器吸干心包腔,检查有无吻合渗血。如有则用双针吻合线加垫片缝合,同时备好除颇器电击除颤使心脏复跳,待心脏复跳后继续用体外循环机辅助循环,至循环稳定心跳有力时拔除体外循环插管,荷包缝合。在心包和胸腔各放置引流管 1条。与巡回护士一起清点手术器械和敷料后关闭胸腔。

3 术中心肌保护

3.1 供体心肌保护

心肌保护在心脏移植中是至关重要的步骤,它是术后心功能恢复的关键,因此术中应加强心肌保护。供体猪常规开胸后,主动脉缝荷包并插入灌注针头排气,然后灌 4℃心肌保护液 1 000～1 500ml,并且持续往心脏表面喷洒冰水,以降低心肌温度,灌注完毕后,将供体下腔静脉剪开,用体外循环机将血液回收,以备受体猪机器预充和术后补血。因为猪的血型较为复杂,一般不会发生溶血反应。放血后切下供体心脏,把切下心脏浸入 4℃心肌保护液或 4℃生理盐水或冷血清中,使心肌温度降低 28℃。初步修剪心脏后将心脏浸泡于 4℃心肌保护液的塑料袋中并扎紧埋放于冰屑中,置于冰箱冷藏中保存。冷藏 1 h后取出再灌注 4℃冷心脏保护液 500 ml,一般心脏缺血不超过 3h,剪下心脏同时,给受体猪注射术前用药和洗澡,以缩短离体心脏缺血时间。

3.2 移植术中心肌保护

受体猪常规开胸后,建立体外循环,切除受体心脏,将供?体心脏取出,仍浸泡于 4℃心肌保护液中,再次修剪和检查心脏。准备工作完毕,开始吻合心脏。用 4-0聚丙烯线顺时针连续缝合,依次吻合左房、右房、主动脉、肺动脉,吻合完毕灌注针头自主动脉排气,在吻合过程中心脏持续用冰水纱布垫包裹,并用 4℃冰水灌洗心包腔,防止心肌温度很快上升,影响移植效果。心脏移植在比较发达的国家手术成功率很高,虽然国内有少数医院报道心脏移植手术已达到国际水平,但国内心脏移植普遍水平与国际相差甚远。我院通过此类动物实验,观察供心采取方法、手术方式等因素对心脏移植临床效果的影响,以期找到影响国内心脏移植效果主要原因及相应解决方法,同时为我院开展心脏移植术打下良好的基础。

4 讨 论

猪的心血管系统解剖组织结构、生理代谢及病变特点与人极为相似,是进行心血管系统疾病研究最理想的实验动物。但是猪的解剖仍有自身的特点,在实验中我们发现广西巴马小型猪的心脏血管解剖有以下的特点:心包薄,与胸膜之间有一层比较厚的脂肪,易于把两者分离开来;上腔静脉和下腔静脉的血管壁较薄,在心包内比较短难以游离,而在心包外比较长并为脂肪组织包绕,所以在心包内游离这两条静脉容易破裂而在心包外则容易游离和套带。广西巴马小型猪的右心房壁也很薄,建立CPB时容易产生撕裂出血[2],所以上、下腔静脉插管荷包缝合置于房腔交界处,洗手护士用 4-0 Prolene缝线加用垫片穿好后才递给医师进行缝合;升主动脉较短,在主动脉弓仅有两大分支 (头臂动脉和左锁骨下动脉),升主动脉往往有较多脂肪组织附着,建议切除附着脂肪后再缝合动脉灌注管荷包线;广西巴马小型猪的中、小血管被刺激后容易发生痉挛,脆性大容易破裂,所以不管是动脉还是静脉,在穿刺前建议局部加用利多卡因麻醉。

通过 32例同种原位心脏移植手术实验,使我们对心脏移植术的配合熟练程度有了很大的提高,为我院将心脏移植术应用于临床奠定了良好的基础。我们的体会:心脏移植临床应用的成功不仅可以延长晚期重症心脏病病人的生命,而且提高了这类病人的生活质量,它还将创造令人鼓舞的社会效益及经济效益。

[1] 薛东芳,孙 丽,李文洁,等.原位猪心脏移植的手术配合[J].临床护理,2004,36(2):140.

[2] 莫安胜,郭亚芬,林 辉,等.广西巴马小型猪体外循环建立[J].中国体外循环杂志,2009,7(4):236-237.?