Ⅰ期前后路联合手术治疗胸腰段脊柱结核的护理配合

王间萍 杨春梅

脊柱是骨关节结核常累及的部位,而脊柱结核又最常见于胸腰段,且该范围的脊柱结核往往产生较严重的后凸畸形[1],神经功能往往受损,致残率高。胸腰椎结核传统外科治疗方法是病灶清除植骨融合,术后病人卧床时间长,结核易复发,脊柱后凸畸形矫正不满意[2]。我院自 2003年 2月 ～2009年 11月,采用Ⅰ期后路椎弓根钉内固定矫形植骨,联合前路病灶清除植骨融合治疗胸腰段脊柱结核 54例,疗效满意,现将手术护理配合报道如下。

1 临床资料

本组 54例,男 34例,女 20例。 年龄 25～55岁,平均 33岁。术前经临床、X线片、CT或MRI检查诊断为胸腰椎结核,术后经病理确诊。病灶范围 T7～L5,同时侵犯 2个椎体者 29例,3个椎体者 20例,4个椎体者 5例。术前后凸角 0°～65°,平均 31°。54例病人均采用Ⅰ期后路椎弓根钉内固定矫形植骨,联合前路病灶清除植骨融合手术。手术时间 150～240 m in,出血量 500～1 200ml,术中未出现神经血管损伤,所有病人切口均Ⅰ期愈合,顺利出院。术后 X线复查,椎体后凸畸形纠正满意,内固定位置良好。术后 41例获得随访 6～12个月,局部无复发,植骨融合满意,内固定无松动及断裂,无明显矫正角度丢失,脊髓功能恢复良好。

2 手术方法

病人气管插管全麻后,取俯卧位,以病变区为中心,后正中切口切开皮肤,分离肌肉,显露病椎棘突、椎板、关节突及其上下各一正常椎体,根据后凸畸形的严重程度在 C臂机透视下确定进钉角度和方向,在上述两节正常椎体攻入椎弓根钉,完成后路椎弓根钉系统固定。取下髂骨剪成条形状行横突间、小关节和椎板植骨融合。预防性放置链霉素 1.0 g,关闭切口。改为侧卧位,从结核破坏严重侧沿着 12肋做肾切口,胸膜、腹膜外进入。暴露切口,根据病椎的具体情况切除第11肋或 12肋(保留肋骨),吸净脓液,刮除已破坏的椎体和椎间盘,彻底清除病灶。椎体内脊髓减压后,植入自体肋骨,局部用链霉素 1.0 g及异烟肼 0.1 g,放置引流管,关闭切口[3]。

3 术前护理

3.1 术前访视

病人因病史较长,疼痛导致活动受限或畸形,对治愈疾病有强烈愿望,并认为此手术风险高,害怕手术效果不好,且医疗费用高,病人顾虑重重。巡回护士术前探视病人,交谈中了解病人术前的思想顾虑,选择适当的方式向病人解释病情、手术的必要性及预后情况,简单介绍麻醉知识、手术经过、手术医师专业水平及既往成功经验[4]。向病人说明手术部位的特殊性及手术体位的特点,指导病人进行体位训练,减轻病人的焦虑、恐惧心理,以积极的心理状态接受手术。

3.2 特殊器械准备

此手术需要的特殊器械较多,包括脊柱外科器械、胸科去肋器械、椎弓根内固定器及器械 1套、脊柱结核刮匙、高频电刀和双极电凝、负压吸引、骨腊、明胶海绵、脑棉片等。

4 手术中配合

4.1 巡回护士配合

4.1.1 建立静脉通道 选择合适的静脉,术前在健侧上肢浅静脉用大号留置针行静脉穿刺。麻醉后,协助麻醉医师行颈外静脉穿刺,建立1条中心静脉通路。根据术前评估,对术中可能出血较多病人进行有创动脉压监测。

4.1.2 体位安置与管理 本组术中均在全麻下变换 3次体位。首先由平卧位转为俯卧位行胸腰椎后路内固定术;再由俯卧位转为侧卧位行前路结核病灶清除植骨融合术;术毕再次将病人由侧卧位转为平卧位。病人全麻后,由麻醉医师保护好气管导管及病人的头部,3名医师站在手术床一侧分别托住病人肩背部、腰骶部、双下肢,一同将病人移至手术床的一侧,护士将俯卧架放在手术床适宜的位置,然后以滚动法将病人置于俯卧架上,调整病人头部的高度,头偏向一侧,勿使气管导管受压,双手自然屈曲放于托手板上。在病人的肘、肩、胸、髂部受压处垫海绵垫,双膝下垫软枕并用宽固定带固定,胫前处放一软枕,防止足下坠。内固定术完毕,由麻醉医师抱起病人的头部,3名医师站在手术床的一侧,分别托住病人胸部、腰骶部和双下肢,将病人托起同时护士将俯卧架撤出,顺势在病人腋下垫一腋枕,置于侧卧位,耻骨联合及后臀部各安置侧架,两膝内侧垫一软枕,双腿屈膝,双上肢前伸,放于双层托手架上,并系上约束带。俯卧位时保持胸腹部悬空,以不影响病人的呼吸循环功能。变换体位过程中动作要轻柔,巡回护士对髂部、膝部外侧,外踝等受压部位进行按摩[5]。

4.1.3 术中观察 术中密切观察病人呼吸频率、血氧饱和度、心率、血压等参数变化,出现异常及时报告麻醉师和医师,观察出血量和尿量,配合麻醉师补充血容量,调节灯光,保持手术野清晰,随时关注手术进程,提供术中所需器械物品,使用电刀时,避免病人皮肤接触金属物,防止电灼伤。

4.2 器械护士配合

4.2.1 检查物品准备是否齐全、正确 本手术有多处切口,术中应用物品、器械较多,器械护士及时准备手术所需物品,器械按常规、特殊器械分开并按手术使用顺序摆放有序,与医师共同核对确认内固定器械是否符合要求,检查器械的性能和完整性,与巡回护士认真清点物品(器械、纱布、缝针、脑棉等),术中添加任何物品均在手术清点单中记录,关闭每一处手术切口前、后均要与巡回护士清点核对。

4.2.2 后路内固定手术的配合 递脊柱自动牵开器显露病椎棘突、椎板、关节突及其上下各一正常椎体,递打孔器初步打孔,用测深器测定深度,递骨腊填塞骨孔止血,协助套好C臂套在 C臂机透视下确定进钉角度和方向,选择长度合适的螺钉在上述两节正常椎体缓缓置入,调节螺钉的角度,将预弯好的钉捧固定牢固。递椎板咬骨钳行椎板减压,在咬除部分棘突时,注意保留骨块留作植骨用。递取髂骨器械和骨腊,配合医师取下髂骨剪成条形状行横突间、小关节和椎板植骨融合。器械护士在配合中精力集中,及时、迅速、准确地传递器械和物品,及时清理术野,以缩短手术时间,减少手术创伤对病人的继发损伤[6]。

4.2.3 前路病灶清除手术的配合 协助医师重新铺无菌巾。从结核破坏严重侧沿着12肋做肾切口,胸腹膜外进入。根据病椎的具体情况切除第11肋或 12肋(保留肋骨),递胸科自动拉钩暴露病灶,吸净脓液,彻底清除病椎及上下椎间盘组织,依次传递各种型号的结核刮匙,刮除已破外的椎体及坏死骨,准备大量生理盐水彻底冲洗干净。术中随时注意医师的无菌操作,清除脓肿组织后更换手套及敷料,处理过脓腔的器械要分开放置 ,不得污染其余器械。递咬骨钳修造骨槽,递骨剪或咬骨钳将自体肋骨或取下的髂骨骨片剪成合适的长度植入,递锤骨棒压紧。局部放置链霉素 1.0 g及异烟肼0.1g,放置引流管,关闭切口。如术中穿透胸膜应及时用温盐水纱垫保护肺脏 ,做好闭式引流。

5 小 结

采用Ⅰ期前后路联合手术治疗胸腰段脊柱结核的优点在于清除病灶、减压植骨的同时,能较好地解除多个病变椎体切除后稳定性重建的问题[7]。但该手术难度大,风险大,时间长,术中循环系统波动大,感染机会多,熟练配合以减少手术时间和稳定循环是手术期间的重点。护理配合时要注意做好心理护理;器械、物品要准备齐全;正确安置体位;严格无菌操作;密切观察病人生命体征变化,注意保暖。手术创面较大,病灶出血较多,准确补充血容量。器械护士要熟悉器械物品的使用,密切观察手术进程,准确熟练地配合手术,54例手术顺利,病人术后恢复良好。

[1] 张宏其,陈凌强,肖勋刚,等.前后路内固定手术治疗胸腰段脊柱结核的对比研究[J].脊柱外科杂志,2006,4(4):193-199.

[2] 刘丰胜,石宝全,郭梅秀,等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核[J].河北医药,2008,30(10):1487-1489.

[3] 张宏其,陈凌强,肖勋刚,等.前后路内固定手术治疗胸腰段脊柱结核的对比研究[J].脊柱外科杂志,2006,4(4):193-199.

[4] 郑晓燕,汤淑秋,吴 萍.图文宣教在输尿管镜弹道碎石术术前访视中的应用[J].护理实践与研究,2010,7(5):118-119.

[5] 刘素芳,杨宝霞,王雅丽,等.胸腰椎结核术中多体位变换的护理[J].中华护理杂志,2007,42(5):462-463.

[6] 李美清,李文姬,罗桂元,等.舌癌切除术中应用口腔组织补片修复口腔黏膜缺损的护理配合[J].中华护理杂志,2009,44(1):76-77.

[7] 刘青云,刘文和.一期前后路联合手术治疗胸腰椎结核的临床应用[J].中国民族民间医药,2009,23(2):112-113.