成人心肺脑复苏护理进展

童小梨

心肺脑复苏(cardiopulmonary cerebral resuscitation,CPCR)是抢救心跳呼吸骤停患者的有效复苏技术。它是指当任何原因引起的呼吸和心跳骤停时,在体外所实施的基本急救操作和措施。它能保护和恢复大脑功能,应用心肺脑复苏后的患者能维持较好的心、肺、脑功能,并能有较长的生存时间[1]。人工呼吸、胸外按压、体外除颤被称为现代心肺复苏组成的三大要素[2]。由于心肺复苏的最终目的在于脑复苏,故医护人员逐渐把心肺复苏术(CPR)扩展为 CPCR。20世纪80年代以来,以基础生命支持(basic life support,BLS)、高级生命支持(advanced life support,ALS)和持续生命支持(prolonged life support,PLS)3期紧密相联系,相互制约的CPCR全过程已被广泛采用[3]。现对 CPCR的护理进展综述如下。

1 重视“生存链”,掌控 CPCR的最佳时机

《2010美国心脏协会心脏复苏及心血管急救指南》中成人“生存链”由 5个环节组成,即立即识别心脏骤停并启动急救系统(emergency medical services system,EMSS);尽早进行心肺复苏(CPR),着重于胸外按压;快速除颤;有效的高级生命支持(ALS);综合的心脏骤停后治疗。

1.1 识别心脏骤停及启动EMSS

对于心跳呼吸骤停后能否迅速进行复苏术和复苏成功,取决于目击者能否快速准确地作出判断[4]。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》中指出,非专业施救者只需确定伤者无反应没有呼吸或不能正常呼吸(仅仅是喘息),即可作出心跳呼吸骤停的判断,并立即施行胸外心脏按压。医护人员在检查反应时应快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸(无呼吸或仅仅是喘息),该人员应启动 EMSS,并找到自动体外心脏除颤器(AED)或由其他人员寻找,医护人员检查脉搏不应超过 10 s,10 s内没有明确触摸到脉搏,并开始心肺复苏并使用 AED,新指南中取消了原 CPR中的“看、听和感觉呼吸”,为尽快识别心跳骤停节约了时间。

1.2 心肺复苏

中枢神经系统对缺氧最敏感,伤者心跳停止 20～30 s后,脑细胞活动消失,4～6min后伤者脑细胞即可发生不可逆的病理性损害[5],所以 CPCR越早越好,最好在 4 min内进行。传统的 CPR抢救程序为 A-B-C顺序,即开放气道(airway)、人工呼吸(breathing)和胸外按压(cardiac compress)。《2010美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南》把成人的基础生命支持程序更改为 C-A-B(即胸外按压、开放气道、人工呼吸)。心肺复苏程序的这一根本性更改将需要对所有学习过心肺复苏的人员重新进行培训,但参与制定新指南的人员及相关专家一致认为付出努力是值得的。理由:绝大多数心脏骤停发生在成人身上,而在各年龄段的患者中,发现心脏骤停最高存活率均为有目击者心脏骤停,而且初始心律是心室颤动(VF)或无脉性室性心动过速(VT)。在这些患者中,基础生命支持的关键是胸外按压和早期除颤。在A-B-C程序中当施救者开放气道以进行口对口人工呼吸,寻找防护装置或者收集并装配通气设备的过程中,胸外按压往往会被延误。在临床中发现,患者心跳骤停时,易发生濒死喘息,即心跳骤停时,在缺乏外部通气情况下的一种自主性复苏反应。在CPR最初的8min内胸外按压和自主气喘产生的潮气量已足以将动脉血气维持在较高的水平。对于非心源性或推测为非心源性心脏骤停的伤者如淹溺、药物过量、呼吸道梗阻,这时人工呼吸又是暂时缓解缺氧、窒息的重要手段。(1)胸外心脏按压。根据胸泵学说或心泵学说,增加压迫强度、时间和次数,可增加器官的血流量,提高抢救效果,近年主张按压频率每分钟至少 100次,按压幅度使胸廓至少下陷 5 cm,保证每次按压后胸廓充分回弹,医务人员每 2min交换 1次按压职责,尽可能的减少按压中断,控制在 10 s内。(2)呼吸道管理。在施救者未经培训或经培训操作不熟练的情况下,仅做单纯的胸外按压,因为在进行胸外按压时对胸腔产生的压力,也有可能将异物排出[6]。所以,施救者只有看见伤者口腔内有异物或在CPR过程中发现呼吸道不畅时才清除呼吸道梗阻。(3)人工通气。打开气道的方法:仰头提颏法(医务人员怀疑有外伤时推举下颌法)。口对口人工呼吸是首选的通气方法,条件允许的情况下可使用口咽吹气管、呼吸气囊等,吹气要见明显的胸廓隆起。

1.3 及早电除颤

高质量的心肺复苏的同时进行早期除颤是提高心脏骤停存活率的关键。电除颤已成为基础生命支持的重要措施,如在心跳停止 1min内成功除颤,存活率达 90%,一般要求院外5m in,院内 3min内心脏除颤[7]。每延长电除颤时间 1min,复苏的成功率将下降 7%～10%[8]心肺脑复苏的成功率可行盲目除颤,并主张尽早监测,以发现不同类型的心律失常。若伤者心电机械分离或心室停顿,严禁除颤。因为此时除颤可引起副交感神经介质释放,从而减少心肺复苏的成功率[9]。若单次电击不成功,不建议连续电击,应立即CPR,后续电击能量至少为首次电击能量。

1.4 有效的高级生命支持

有效的高级生命支持(ALS),包括在继续进行 CPR的同时,应用辅助设备和特殊技术维持有效的通气以及血液循环,如心电监护、识别及治疗心律失常、建立有效的静脉通路、使用药物等多种措施。心肺复苏后患者的机体会发生很大变化,要及时发现复苏时的各种并发症,如肋骨骨折、气胸、腹内脏器损害等。

2 复苏后综合治疗

2.1 脑复苏

在心肺复苏后存活的患者中,80%都经历不同时间的昏迷,其中 40%的患者进入持续植物状态,80%的患者在一年内死亡[10],脑功能完全恢复的很少见。美国心脏协会在高级生命指南中规定:所有复苏的首要目标是健康的大脑[11],复苏后的脑保护治疗尤为重要。亚低温治疗能够减少神经损害,而且低温治疗开始的越早,再灌注持续时间越长,低温保护作用就越明显、越持久[12]。心脏按压的同时,伤者头部常予以冰帽或冰枕降温,体表大血管处冰敷,并配以人工冬眠等治疗。伤者的体温一般降至 32～34℃,且持续 12～24 h。低温可降低伤者脑组织耗氧量,减慢缺氧时 ATP消耗,从而能有效避免乳酸血症的发生,除了亚低温治疗外,其他降低颅内压(甘露醇等)和神经保护(钙离子拮抗剂、谷胱甘肽、神经节苷酯等)治疗已广泛应用于临床。

2.2 重症监护

首先是循环功能监护,包括血压、心率、心电图、中心静脉压的监测[13]。其次是呼吸功能监测,给予氧气吸入,在自主循环恢复后,应该将吸氧浓度调整到需要的最低浓度,以实现动脉血氧饱和度≥94%,目的是避免组织内氧过多,并确保输送足够的氧。再次是脑功能监测,恢复脑血流和脑氧供需平衡是CPCR的关键,护士应严密监测患者的意识状态、瞳孔变化及抽搐情况,定期做脑电图,早期发现和防止脑死亡。

2.3 给药途径

目前静脉已作为复苏给药的最佳途径。CPCR患者静脉给药途径依次为:中心静脉、肘窝静脉或颈外静脉、腕或手背静脉及下肢静脉[14]。护士必须在 3m in内开放两条静脉。浅静脉留置针操作简便,输液快速,作为一项新护理技术应用于临床,现已成为CPCR处理时开放静脉的首选措施。

2.4 预防院内感染

经 CPCR救治患者,各种介入性导管多,由于患者病情重,自身抵抗力差,易发生院内感染。因此要注意预防院内感染,严格消毒隔离制度,严格无菌操作,使院内感染可能性降至最低。

3 小 结

作为医护人员,必须不断更新知识,在 CPCR过程中,应快速作出判断,及时胸外按压和电除颤。现在心肺复苏时越来越强调“现场救助者”的反应和 CPR急救技能[15]。CPCR时应以团队形式展开工作,灵活掌握和选择 CPCR方案,分工明确,有条不紊,为抢救患者争取时间,同时作为医护人员要大力普及CPCR知识,使更多人掌握 CPCR基本操作,并积极参与到心跳呼吸骤停患者的抢救中,提高互救意识和能力,从而提高全民的急救素质。

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