高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血的监护

鲍月红 丹金秀 王 军

颅内动脉瘤破裂是自发性蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)的最主要原因[1]。根据病情的轻重,将动脉瘤性蛛网膜下腔出血(aneurysmal subarachnoid hemorrhage,aSAH)分为不同的级别[2],其中高分级或分级不良的aSAH是指 Hunt-Hess分级为Ⅳ、V级,是 aSAH患者死亡和致残的最主要原因[3]。我院 2010年 1月 ～ 2011年 1月对 26例高分级 aSAH患者进行早期诊断,严密监测颅内压和脑血管痉挛情况,在做好基础护理的同时,重点做好脑室引流、亚低温治疗及呼吸道的管理,提高了此类患者的治疗效果,降低了病死率。现报道如下。

1 临床资料

26例病例中,男 15例,女 11例。年龄 22～67岁。 其中Hunt-Hess分级Ⅳ级 16例,V级 8例,蛛网膜下腔出血 2例。头颅 CTFisher分级 3级 9例,4级 14例,5级 3例。大脑中动脉动脉瘤 18例,前交通动脉动脉瘤 8例。治疗方法:行颅内动脉瘤夹闭术及血肿清除去骨瓣减压术 9例,行动脉瘤夹闭术及脑室外引流术 15例,未行手术治疗 2例。26例患者均给予降颅压、扩容、预防血管痉挛、抗炎等治疗。22例好转,4例死亡,其中 2例为未行手术治疗者,2例为合并肺部感染。

2 监 护

2.1 严密观察生命体征

持续心电监护,严密观察神志、瞳孔、生命体征及肢体活动情况,注意新出现的神经系统症状,如发现呼吸不规则、瞳孔不等大、颅内压增高,及时通知医师,观察有无再出血、脑水肿等并发症,准确执行脱水治疗,记录 24 h出入量,监测水、电解质平衡情况。

2.2 颅内压(ICP)监护

2.2.1 ICP监测方法 主要有脑室内监测、蛛网膜下腔监测、硬膜下或硬膜外监测、神经内镜监测、脑实质内监测等。脑室内监测是 ICP监测的金标准[4]。可同时行脑脊液引流,减少蛛网膜下腔积血,减轻脑血管痉挛及脑水肿[5]。本组患者 15例行脑室引流。

2.2.2 ICP监测护理

2.2.2.1 ICP评定标准 (1)正常。5～15mmHg。(2)轻度增高。 15～20mmHg。(3)中度增高。20～40mm Hg。(4)重度增高。 ＞40mmHg。

2.2.2.2 校零 为了获得准确的监护数据,每隔 1～2 h检查 1次监测系统的功能状态,每次监测前均要校准“0”。监护的零点参照点一般位于外耳道水平的位置,监护时患者保持平卧位或取头高 30°。

2.2.2.3 避免影响ICP 监测数据准确性的因素:保持呼吸道通畅,避免阻力增加;患者躁动时,遵医嘱酌情给予镇静药;部分护理措施,如翻身、吸痰等可致 ICP增高,应避免在叩背、翻身、吸痰后立即测ICP,高热患者及时给予降温。本组死亡患者 4例,ICP持续在 50～70mmHg。

2.3 脑室引流管的护理

保持引流管通畅,勿扭曲、受压,引流系统保持无菌密闭,防止颅内感染的发生。密切观察引流物颜色、性质、量,根据ICP的情况,调整引流装置的高度及引流速度。病情好转试夹闭后,注意观察患者有无颅内压增高症状,发现异常通知医师,及时开放引流管。本组患者脑室引流放置时间为 4～7 d,无感染发生。

2.4 减压窗护理

密切观察减压窗张力,减压窗张力高时及时通知医师,给予处理。对于减压窗处重度脑膨出者,避免使用患侧位。减压窗处勿置于较硬的物体上,可采用一次性气枕。同时注意枕疮、习惯性健侧偏头、颅骨缺损综合征等并发症的出现。

2.5 脑血管痉挛的监护

2.5.1 经颅多普勒(TCD)监护

2.5.1.1 TCD监测方法 患者平、侧卧位,分别经双侧颞窗和颈部探测大脑中动脉(MCA)主干、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)和颈内动脉(ICA)的收缩期峰值速度、平均血流速度,并计算 VMCA/VICA的比值。脑动脉痉挛诊断按Seiler-Aaslid提出的 MCA血液流速标准,轻度痉挛 120～140 cm/s,中度痉挛 141～200 cm/s,重度痉挛 ＞200 cm/s,并且同侧 MCA血流速与 ICA血流速之比值 ＞3。2.5.1.2 TCD床旁监测护理 (1)检测前患者安静平卧。在行 TCD检查前 10～20m in,停止刺激操作,如翻身叩背、吸痰等以免影响检测结果。(2)擦除患者两颞侧面部的汗液、油渍、污渍等,保证多普勒探头(涂导电糊)与患者皮肤接触紧密。(3)注意药物对TCD检测数值的影响。研究表明,甘露醇输注后对 TCD参数及参数变化百分率均有影响[6]。因此,输甘露醇前测定患者的心率、平均动脉压、血糖、血浆渗透压、红细胞比容、血 pH值、血氧分压、血二氧化碳分压和血氧饱和度,输注中注意监测患者肱动脉收缩压、舒张压和平均动脉压[7]。这些监测可为 TCD检测后计算数值提供可靠的数据。

2.5.2 血压的管理 脑血管痉挛致脑血流减少,可引起剧烈的血压波动,应保持血压低于正常值 10%～20%;原发性高血压患者则需将收缩压保持在低于原血压水平的 30%～35%,或将收缩压控制在 150～170mmHg[8]。当血压低时可致脑灌注不足,加重脑缺血和脑损害,因此严密监测血压的变化,观察病情,注意有无头晕、意识障碍加重、肌力减退等缺血表现,及时给予补液、扩容治疗,在扩容治疗中警惕有无左心衰竭、肺水肿等并发症。保持 CVP在 8～12 cmH2O,脑灌注压控制目标为 60～90mmHg。

2.5.3 亚低温治疗的护理 亚低温治疗可以降低脑的糖代谢率及耗氧量[9],减轻脑缺血和再灌注的损伤,并且可以改善脑血管的自动调节功能[10]。及早使用降温毯,持续微量泵泵入冬眠合剂,尽快使患者体温降至治疗水平,酌情可在颈部、腋窝、腹股沟等处辅以冰袋降温,维持肛温在 32～35℃,持续 3～7d。亚低温治疗结束后自然复温,升温速度不超过1℃/4 h,在24 h恢复正常体温。治疗期间注意监测生命体征变化,加强皮肤护理。

2.6 呼吸道管理

(1)保持呼吸道通畅,及时清除口、鼻腔及气道分泌物或血液。(2)保证氧气的供给。(3)进行动脉血气监测,指导呼吸管理。(4)加强人工气道管理,做好气管插管、气管切开及呼吸机的护理。口腔护理,1次/6h。对气管切开的患者给换药,2次/d。(5)加强气道湿化。应用 fisher加湿管路进行气道加湿,翻身、叩背,1次/2 h,振动呼吸排痰仪使用,2次/d。本组患者中有 9例发生肺部感染,7例1周后治愈,2例死亡。

2.7 基础护理

基础护理在监护过程中的重要性不能忽视,如保证患者营养供给,保持大小便通畅,保证患者卧位舒适,保持床单干燥平整,皮肤清洁无异味,应用抗血栓压力带,预防下肢深静脉血栓形成等。

3 小 结

本组 26例患者均为高分级动脉瘤性蛛网膜下腔出血,病情危重,只有早期诊断,及时手术,尽早预防血管痉挛,控制颅内压、脑灌注压尤为重要。观察有无缺血症状和颅内压增高症状,做好脑室穿刺引流的护理及亚低温治疗护理,防止颅内感染、肺部感染等其他并发症,做好治疗用药护理和动态评估,为患者提供安全有效的护理,促进患者康复。

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