颈椎后纵韧带骨化症病人的围手术期护理

刘俊英 张 一 王大随 马清华 安永慧

颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)是一种原因未明的病理现象,表现为颈椎后纵韧带内异位骨的形成,骨化发展到一定阶段会造成严重脊髓损害,并且短时间内会出现四肢瘫痪。传统的治疗无论前方减压或后侧减压,但总有减压不彻底或效果不满意的地方,90年代末期国外有人采用一期前后联合手术治疗此病取得较好效果。在彻底减压的基础上,强调脊柱的稳定性,加强围手术期的护理,减少术后并发症。本院自2008年 9月～2010年 9月采用一期前后联合手术减压融合内固定治疗严重颈椎后纵韧带骨化症 30例,效果良好,无 1例并发症发生,现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 30例,男 21例,女 9例。年龄 45～78岁。累及节段位于 C3～C7。其中连续型 10例(病变节段均在 3个以上),混合型 7例,跳跃型 6例,单节段 7例。13例合并有椎间盘突出,7例合并发育性颈椎管狭窄症,8例合并下颈椎不稳。隐匿性发病的 17例,外伤性诱发脊髓压迫症状的 8例,外伤性诱发四肢活动及大小便功能障碍的 5例。

1.2 手术方式

本组中 13例病人先行后路单开门椎管扩大成形术,待后路手术 1周后,再行前路重点节段环钻减压骨化韧带直视下切除,神经充分减压,自体髂骨植入或者钛网植入,前路钛板固定;9例病人先行前路直视下骨化韧带切除,充分减压后,前路自体髂骨或者钛网植入,钢板固定。前路手术 1周后,再行后路椎板减压或者单开门椎管扩大成形术;8例病人实施一次性前后路联合,先行颈椎前路减压植骨或者钛网植入内固定手术。

2 护 理

2.1 心理护理

颈椎后纵韧带骨化症的病人多表现为上位神经元受损的表现,与脊髓型颈椎病表现基本一致,但是颈椎后纵韧带骨化症病人多见于老年人,多数病人病程长,症状重,出现行走困难,生活自立能力丧失,甚至瘫痪。因而病人多出现对疾病治愈信心不足,担心手术风险导致术后症状加重甚至瘫痪。故对于不同病人,依据病人自身情况进行个体化心理疏导,向病人讲解手术的必要性,手术术后康复的可能性,帮助病人树立信心。

2.2 充分术前评估

由于颈椎后纵韧带骨化症多发于中老年人,一般合并多种内科疾病,比如:冠心病、心肌梗死等心血管系统疾病,糖尿病等内分泌系统疾病,支气管炎及肺气肿等呼吸系统疾病。上述疾病对于病人行手术治疗造成严重的障碍,因而术前对于上述疾病的及时治疗及相关护理的跟进,对于手术有明显的促进作用。

2.3 术前准备

训练床上大小便,备皮(以切口为中心周围 20 cm),合血,完善术前检查,术前 8 h禁食水。行颈前路手术,术前 1周指导病人练习手术体位及气管推移训练,训练时间由弱到强,最初 2～3次/d,每次 15～30 min,逐渐过渡到 1～2 h 1次,训练时间累计每天≥10 h,以适应术中牵拉和对手术的耐受性。

2.4 术后生命体征监测

颈椎后纵韧带骨化症是脊柱外科常见病,但合并硬膜外腔感染者极少见,正常硬膜外腔充满着疏松结缔组织、脂肪组织及椎内静脉丛,而椎内静脉丛是沟通上、下腔静脉的通路之一[1,2],椎管内感染可向上蔓延,导致高位截瘫,甚至通过硬脑膜致颅内感染,后果严重。硬膜外感染可分为急性型(病灶全部为脓液)、亚急性型(脓液与肉芽组织并存)及慢性型(以炎性肉芽组织为主)[3,4]。因此应密切观察病人生命体征变化。如果病人呼吸困难、血氧饱和度降低,应及时与值班医师联系,纠正呼吸功能障碍,快速恢复呼吸及循环系统,保证病人生命体征的平稳。

2.5 体位护理

术后佩戴颈托,滚动式翻身,每 2 h 1次。保持颈部自然中立位,避免颈部扭转、过伸和过屈,以防植骨块移动后压迫脊髓、气管、食管或者钛网、前路钛板及螺钉松动脱落等,保证植骨块与植骨床之间的愈合。由于病人实施颈椎后路单开门手术或者颈椎后路椎板切除椎管扩大成形术,颈椎后柱稳定性受到影响,因而术后颈部制动尤为重要,早期限制颈部活动,可以促进门轴侧椎板骨质早期愈合,增强脊柱的稳定性。另外,根据医嘱告知病人下床时间。下床时佩戴颈托,告知病人防跌倒,勿扭头,勿点头。

2.6 密切观察手术切口及引流管

术后应严密观察渗血、渗液情况,详细记录,如果出现引流管引流不通畅,可能是由于周围软组织导致引流管引流口堵塞或者引流管内负压消失,及时通知医师进行对症处理。如果出现术后脑脊液漏,应当给予俯卧位,切口沙袋加压,手术切口及时换药,避免椎管内感染。如果前路手术后出现生命体征改变或有颈部增粗、创口周围皮肤张力增高、发音改变、胸闷、气短、呼吸困难、口唇发绀等症状时,应立即通知医师处理。紧急情况下,协助医师在床边立即拆除缝线,取出积血,以缓解症状。

2.7 术后呼吸道护理

加强呼吸道管理,积极预防及处理各种与呼吸道有关的并发症。颈椎前路手术后大多数病人主要表现为痰液黏稠,咳出困难,呼吸道通气不畅。这主要是因为术中气管牵拉,术后出现不同程度的气管牵拉反应,导致呼吸道黏膜炎症、水肿,分泌物增多,病人由于咳痰时气管疼痛,病人自行排痰困难,长时间出现痰液栓,梗阻呼吸道,导致病人出现排痰困难。术后常规给予地塞米松 5mg+庆大毒素 8万 U+α-糜蛋白酶 4 000U氧气雾化吸入,每日 2次,以减轻呼吸道黏膜水肿、炎症,稀释痰液。同时定时翻身拍背,鼓励病人积极有效咳痰,保持呼吸道通畅。

2.8 术后康复锻炼指导

颈椎后纵韧带骨化所致脊髓型颈椎病手术治疗的目的是在解除神经压迫,但是由于脊髓受压时间长后,神经细胞出现水肿、变性甚至坏死,导致神经功能损伤,即使在解除压迫因素之后,脊髓功能恢复仍较缓慢。由于颈椎 OPLL导致的神经受损症状一般较重,因而,术后早期、积极、正确的功能锻炼是促进神经功能恢复重要环节。

颈椎术后由于颈部制动,因而颈部功能锻炼不能进行,术后早期应以床上四肢活动为主,包括肢体按摩及关节被动训练,上肢包括伸、屈活动,手部屈曲、伸展活动,充分锻炼上肢各肌群肌肉。下肢包括直腿抬高、负重抬举、伸屈活动,被动操作应做到轻重得当,有序有节,切勿使颈部震动或扭曲,以免发生意外;术后 10 d左右开始颈部肌肉锻炼,但不能拆除颈围进行锻炼,活动范围逐渐增加,一般不超过 10°,1个月以后增加活动度,嘱病人先慢慢向一侧转头数秒钟,然后缓慢转至中立位,再转向对侧,每日重复数十次,以不疲劳为度[5]。

3 小 结

颈椎手术无论前路还是后路手术方式,术后并发症均较多,差别不大,有学者[6]研究发现,后路手术术后并发症发生率相对较小。因而我们认为,充分的术前评估,细致周密的术后护理,加之及时的康复指导是颈椎后纵韧带骨化症病人顺利康复的重要保证。

[1] 郭世绂主编.临床骨科解剖[J].天津:科学技术出版社,1992:247.

[2] 梁 裕.关于颈椎后纵韧带骨化症争论之我见[J].脊柱外科杂志,2009,7(5):319.

[3] 周良辅主编.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,2001:311.

[4] 李和平,江传健.二例由神经阻滞引起硬膜外腔感染的临床报告[J].中国疼痛医学杂志,2001,7(1):51.

[5] 孔福仙,汤芝萱,陈慧莲.颈椎前后路一次性手术治疗颈椎病的术后护理[J].护理与康复,2004,6(6):177-178.

[6] Jain,Subodh K,Salunke,et al.Multisegmental cervical ossification of the posterior longitudinal ligament:anterior vs posterior approach[J].Neurology India,2005,53(3):283-54.