糖尿病心肌病的临床观察与护理

孙 莹 崔凌云

近年来,糖尿病(DM)的发病率逐年增高。国际糖尿病联合会报告指出,2007年全世界 20～79岁人群中糖尿病患者约24.6亿,到 2025年将升至 38亿[1]。继发于糖尿病的心血管并发症已成为糖尿病患者死亡的主要原因。其中,糖尿病心肌病(diabetic cardiomyopathy,DCM)是糖尿病患者的主要心脏并发症之一,发病率高,危害性大,与糖尿病患者心血管疾病的高发生率和高病死率密切相关。2005年 5月～2009年5月对收治的 39例糖尿病心肌病患者经积极的治疗护理,延缓了疾病的进程,提高了患者的生活质量,缩短了患者住院时间,现将护理体会总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 39例糖尿病心肌病患者,男 23例,女 16例。年龄60～94岁,平均(71±8)岁。均经临床、心电图、超声心动图确诊。所有患者均符合 1985年世界卫生组织制定的糖尿病诊断标准及糖尿病心肌病的诊断标准:(1)糖尿病史,无冠状动脉病变,除外其他原因的心肌病。(2)心脏扩大。(3)心律失常。(4)心功能不全。(5)心绞痛等症状。第 1项加第 2～5项中任意一项,临床诊断为糖尿病心肌病[2]。

1.2 临床症状

劳力性呼吸困难 20例,胸痛 5例,晕厥 4例,其他如心悸、头昏、乏力等 3例,无症状者 7例。伴随高血压 9例,冠心病 27例,其中 25例为冠脉造影所证实。所有病例甘油三酯(TG)升高,高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白(LDL)降低。

1.3 心电图表现

本组 33例心电图有异常,ST-T改变 29例,左室肥厚 22例,异常 Q波 9例,束支传导阻滞 4例,房颤 5例,病窦综合征1例。

1.4 超声心动图表现

本组 31例心肌肥厚,室间隔厚度(13±5)mm,左室心壁厚度(12±3)mm。收缩功能异常 18例,舒张功能异常者 39例。二尖瓣反流 21例。

2 结 果

39例糖尿病心肌病患者 35例好转出院,4例死亡,其中2例猝死,2例死于严重心力衰竭。

3 护理方法

3.1 预防压疮

此类患者年老、体弱,变换体位困难,多伴有肾功能不全,低蛋白血症,全身皮肤高度浮肿,有时伴有 DM大泡,皮肤抵抗力差,易受损、感染。入院后检查全身皮肤情况,建立翻身卡,放置海棉垫、护栏,1～2h协助患者变换体位,保持床铺清洁、干燥、平整,对受压部位及骨隆突处用温水清洗,局部涂用鞣酸软膏,促进血液循环,防止感染。有 DM者大泡不可用注射器抽吸,保持局部干燥。自行破损者,局部用云南白药 +氟哌酸+75%酒精涂抹,每次涂抹前用生理盐水清洗干净。2～3h涂抹 1次,严格床边交接班。由于预防得当,本组患者未发生压疮。

3.2 血糖监测

持续高血糖、频发低血糖是DM并发症发展的主要原因。常规监测空腹、早餐后 2h、睡前、夜间 2～3点血糖,根据血糖值调整胰岛素剂量。注射胰岛素要剂量准确、准时,嘱患者注射胰岛素 30min必须进食,食欲差者及时告诉医师,减少胰岛素剂量,并要常常改变注射点,针眼之间间隙 1～2 cm,防止多次注射同一部位产生皮下硬肿,甚至皮下肌肉萎缩,影响胰岛素吸收。刺入后抽回血,确认不在血管内方可注射。

3.3 正确输液

严格掌握输液量,控制输液速度。用输液泵输入硝酸甘油时,从小剂量开始,每分钟 1m l输入,避免输入剂量过量,引起血压急速下降、心率过快。应根据血压、心率和病情变化及时调整输液速度,同时密切观察输液泵是否正常运行。

3.4 合理饮食

根据标准体重算出每日所需热卡。换算每日所需三大营养素,碳水化合物占总热量 55%～60%。选用优质蛋白质,以动物蛋白为主,高纤维素饮食,多食蔬菜,低盐(3～5 g/d),严格限制脂肪的摄入,食用不饱和脂肪酸的植物油,如豆油、花生油、玉米油,不食刺激性及易引起腹胀的食物,以减少便秘、腹胀。

3.5 心理护理

由于患者病程长,反复发作,有不同程度的心理问题,如恐惧、焦虑、抑郁,不配合治疗。我们以亲切、诚恳、热情的态度与患者接触,耐心、细致地讲解有关知识,做好基础护理,满足生活需求,提高各种操作准确性,减少患者不必要的痛苦。

3.6 密切观察病情变化

患者安置在抢救室,做好安全护理,保持病室安静,备好一切抢救物品、器械。要求患者绝对卧床休息,准确记录 24 h出入量。监测血糖,观察用药后全身浮肿消退情况,观察低血糖反应。低血糖一般发生在空腹或皮下注射胰岛素后 3～4 h或夜间,轻者出现饥饿、乏力、头晕、出汗、心慌、双手颤抖、视力模糊;严重者,昏睡、意识不清,应立即给予易于吸收的碳水化合物,如果汁、蜂蜜、饼干,立即静脉注射或静脉输入高渗葡萄糖。患者病情稳定,心衰得到控制,血压平稳,全身浮肿消退,可适当下床活动。

3.7 健康教育

DM属慢性终身性疾病,其控制的关键在于患者良好的自我护理。通过健康教育,让患者掌握糖尿病基础知识、合理饮食、适当运动、血糖监测、正确服药、自我注射胰岛素、双足护理,调整好心态,将血糖、血脂、血压控制在理想范围,对控制 DM并发症的进展起着重要作用。

4 讨 论

糖尿病是胰岛素分泌绝对或相对不足,并以高血糖、高血脂为特征的代谢紊乱综合征。流行病学研究发现,糖尿病患者 70%以上死于心血管系统疾病,是非糖尿病人群心血管系统疾病病死率的 2～3倍[3]。1972年,Rubler等在无明显冠状动脉粥样硬化的糖尿病患者中观察到一种特异性心肌病。1974年,Hamby等通过进一步病理研究,首次提出了糖尿病心肌病的概念。糖尿病心肌病是糖尿病引起心脏微血管病变和心肌代谢紊乱所致的心肌广泛局灶性坏死。临床上常表现为不同程度的左室收缩和舒张功能不全,其中舒张功能特别是松弛能力受损常出现于收缩功能受损之前[4],晚期以收缩功能不全为主,易发生充血性心力衰竭[5]。现已公认,糖尿病心肌病是一个独立的原发病,其发病不依赖于高血压、冠状动脉疾病和其他已知心脏疾病。

在 2008年欧洲心脏病学年会上,多项研究显示,倡导健康生活行为方式如戒烟、控制饮食、运动、减轻体质量等有助于预防心血管疾病。积极控制血糖使其达标是治疗DM心血管病变的根本[6]。准确监测血糖对于糖尿病心肌病患者尤为重要,使血糖得到良好控制提供可靠依据。若发生低血糖,会使心率加快,增加心排血量,导致心绞痛发作,甚至诱发心肌梗死[7]。正确合理的输入药液是治疗糖尿病心肌病的关键,密切观察输液及患者用药反应,可减少患者痛苦。指导患者合理饮食,控制糖尿病三大危险因素(血糖、血脂、血压)在理想范围,可防止糖尿病并发症进展。

健康教育在糖尿病患者的管理与治疗中具有特别重要的地位,不仅保证了科学的治疗,而且还直接关系到医疗费用是否合理、经济[8]。只有提高患者的糖尿病知识水平,才能使其自觉参与到自我护理、管理中,积极、主动配合治疗,防止或延缓并发症进展。通过对 39例糖尿病心肌病的综合护理措施开展,证明了上述护理措施对糖尿病心肌病患者护理有效。

[1] Alberti KG,Zimmet P,Shaw J.International diabetes federation:a consensus on type 2 diabetes prevention[J].Diabet Med,2007,24(5):451-463.

[2] 侯伊玲,陈彦婷,王淑萍,等.糖尿病心肌病发病机制研究进展[J].武警医学院学报,2007,16(6):688.

[3] Sowers JR,Epstein M,Frohich ED.Diabetes,hypertension and cardiovascular disease:an update[J].Hypertension,2001,37(4):1053-1059.

[4] Karamitsos TD,Karvounis HI,Dalamanga EG,et al.Early diastolic impairment of diabetic heart;the significance of right ventric le[J].Int JCardiol,2007,114(2):218-223.

[5] Galderisi M.Diastolic dysfunction and diabetic cardiomyopathy:evaluation by Doppler echocardiography[J].J Am Coll Cardiol,2006,48(8):1548-1551.

[6] 李 萍,李艳英.糖尿病心血管病变诊治进展[J].山东医药,2009,49(37):105-106.

[7] 关子安,孙茂欣,关大顺主编.现代糖尿病学[M].天津:科学技术出版社,2001:330.

[8] 李 清,辛玉杰.糖尿病并发急性心肌梗死 50例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2009,15(9):98.