腹膜后腹腔镜手术治疗高危肾上腺嗜铬细胞瘤患者的护理

李 琳

嗜铬细胞瘤是机体嗜铬性组织内生长出来的一种分泌大量儿茶酚胺的肿瘤,多发生于肾上腺髓质。临床表现为儿茶酚氨增多症状,如阵发性或持续性高血压和代谢紊乱等。而高危嗜铬细胞瘤的病情相对来说更为凶险,目前对该类型的定义为:高分泌、频繁发作高血压,并发充血性心力衰竭、脑血管意外或严重的心肌病,肿瘤直径＞8 cm,肿瘤部位特殊,切除困难[1]。我科 2008年 1月 ～2010年 6月共收治高危肾上腺嗜铬细胞瘤患者 18例,实行腹膜后腹腔镜手术治疗,经术前充分准备、术后细致的病情观察及精心的治疗护理,手术均获成功,现将围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院收治高危肾上腺嗜铬细胞瘤患者 18例,男 14例,女4例。年龄 35～59岁,平均 46岁。肿瘤直径 8～15 cm。临床表现:主要表现为不同程度的高血压,伴头痛、头晕、心悸、多汗等症状。持续性高血压 16例,阵发性高血压 2例,血压波动范围在 152～195/84～160 mmHg。病程 1周～3个月。其中 1例合并轻度脑积水,3例伴有血糖轻度升高。检查过程中发现腔静脉受压移位 5例,在临床上主要表现为双下肢持续性水肿;肝脏门静脉受压 4例,实验室检查天冬氨酸转氨酶及丙氨酸转氨酶有明显升高,但未见有明显门脉高压侧支循环的形成。

1.2 手术方法

18例均行腹膜后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术,采用全麻,取健侧 90°卧位,于患侧腰部腋后线 12肋下做 2 cm纵切口(B点),依层切开达肌层,钝性分开肌层及腰背筋膜入腹膜后,示指向内侧推开腹膜。用自制腹膜后扩张气囊经切口插入腹膜后间隙,向气囊内注气约 600ml扩张形成腹膜后腔,压迫 5min后放气取出气囊。示指经切口插入腹膜后腔,在示指引导下,于腋前线肋缘下做纵切口 1 cm(C点),置入Trocar;于腋中线髂嵴上方做 1 cm横切口(A点),置入 10mm Trocar,原 B点穿刺 Trocar入腹膜后腔,Trocar旁皮肤切口用 7号丝线缝合紧闭,于 A点接 CO2气腹机,制造人工气腹,压力12～15mmHg。自 A点置入 30°腹腔镜并连接摄像系统,切除肿瘤后依次缝合各层组织,并留置腹膜后引流管[2]。术后 3 d密切观察患者各项生命体征并及时处理相关并发症。

2 术前护理

2.1 心理护理

嗜铬细胞瘤患者术前的心理状态与其他疾病术前的心态并不相同,除手术给患者带来不同程度的恐惧、忧虑症状外,由于腺体分泌大量肾上腺素与去甲肾上腺素,使患者的情绪一直处于高度紧张状态。因此护士要做好心理疏导,消除患者的恐惧及紧张情绪,避免不良情绪刺激、过度兴奋、悲伤和发怒,禁止患者看各种内容刺激的书刊。

2.2 一般护理

(1)了解患者的病理生理诊断。醛固酮增多症患者要纠正水电解质紊乱。皮质醇增多症患者要了解有无类固醇性糖尿病及低血钾的变化 ,防止体位性低血压。告诉患者起床或站起时要慢,以防摔倒,避免挤压患部 ,防止高血压危象[3]。(2)保持患者皮肤及会阴部清洁卫生,勿破损。

2.3 合理饮食

根据本组患者血糖、糖耐量试验调整饮食,给予低糖、低盐、高蛋白质、富含维生素、易消化饮食,以增补由于基础代谢升高、糖原分解加速、脂代谢紊乱而致的体重下降、乏力等[4]。适当控制食量和总热量,以清淡、无刺激的食物为宜,忌烟酒,同时保持大便通畅,必要时用缓泻剂。

3 术后护理

3.1 血压监护

高危嗜铬细胞瘤患者在接受手术切除后,因儿茶酚胺水平急速降低可引起外周血管扩张,加之麻醉作用及液体量不足等诱因,极易发生低血压乃至休克,所以对于高危患者术后血压状况的监测显得尤为重要。患者回病房后取平卧位,给予吸氧、心电监护并尽量减少体位搬动。保证至少建立 2条静脉通路:一路静脉补充血容量,另一路静脉用于调整血压,以防低血压的发生。在观察血压的过程中,每 15 min测血压、脉搏 1次,血压平稳后改半小时或 1 h测 1次。部分血压明显下降的患者可根据血压来调节去甲肾上腺素静脉滴注速度,血压一般维持在 100/60mmHg,术后 5～12 h逐步降低浓度,减少用量,24～36 h内停药。此外,术后 24 h内要密切观察切口处有无渗血,尤其是腹膜后引流管、引流液颜色及量,要注意观察有无活动性出血以及面色苍白、心慌气短、心率加快、四肢湿冷和烦躁不安等出血性休克表现,与肿瘤切除后激素撤退所导致的低血压相鉴别。若观察过程中出现中心静脉压降低、血红蛋白减少等,应立即输血、输液,给予止血药,并做好再次手术的准备。

3.2 正确记录 24 h出入量

根据中心静脉压调整输液量和输液速度,输血输液速度不宜过快,保证 24 h液体准确进入,以防肺水肿、左心功能不全的发生。其原因是术前高血压状态加强了心脏负荷,术中术后大量的输血补液更使心脏负荷加大,加之手术刺激很容易发生上述并发症[4]。术后 3 d内正确记录尿量以观察肾脏的功能。

3.3 肾上腺危象的观察与处理

双侧肾上腺嗜铬细胞瘤摘除术后,肾上腺皮质可能有不同程度的缺血、损伤导致肾上腺功能不足而发生肾上腺皮质危象。患者术后 24 h常表现为血压下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。本组有 2例患者在术后 24h出现类似情况,经给予氢化考的松 200mg静脉滴注,1次/d,2 d后症状消失,以后改用强的松 30mg/d口服,连用 1周。由于及时观察发现和处理,有效地防止了本病的发生。

3.4 观察低血糖情况

肿瘤切除后,原来受抑制的胰岛素大量释放,可引起低血糖。临床上患者除有头晕、心悸、全身乏力等低血糖症状外,还表现出持续性低血压。而低血糖所致的低血压,对药物及血容量的补充均不敏感。本组有 1例患者全麻术后 16 h仍不清醒,血压为 60/40mmHg,经扩容和升压药治疗后血压无明显升高,后经查血糖为 2.1mmol/L,考虑为术后低血糖。经给予高渗糖治疗,患者很快清醒,血压逐渐恢复正常,故对全麻术后长时间不清醒的患者,更应注意低血糖的可能。

3.5 出院指导

做好出院指导,加强定期复查。嗜铬细胞瘤术后有复发倾向,故要求患者定时自我检测血压、脉搏,出院后定期门诊复查血、尿儿茶酚胺及代谢产物,早发现嗜铬细胞瘤复发的征象,并注意劳逸结合,保持心情愉快。

4 体 会

由于高危肾上腺嗜铬细胞瘤疾病的特殊性,在围手术期的观察和护理中,要注意以下几点:(1)护士应履行告知义务,让患者避免诱发血压升高的因素。(2)提供舒适的住院环境,及时有效地沟通,消除一切不利因素。(3)熟练掌握嗜铬细胞瘤的特点,对患者采取分阶段进行凶险程度评估[5],制订最佳护理方案,实施预见性护理。(4)注意术后并发症的观察,掌握并发症的抢救原则和方法。(5)重视降压扩容,严谨执行医嘱,准确及时做好护理记录,是治疗该病的关键环节[6]。

腹膜后腹腔镜下手术摘除嗜铬细胞瘤虽然危险性较大,但只要充分地做好对围术期的治疗、观察与护理,就能提高手术成功率,降低手术死亡率。术前的治疗和护理是手术摘除嗜铬细胞瘤成功的关键,认真做好围术期的护理将是患者康复的根本保证。

高危肾上腺嗜铬细胞患者的手术风险大,并发症多,加强围手术期的血压监测,严格执行医嘱,完善各项护理措施,对提高高危嗜铬细胞瘤患者手术的安全性、治疗的有效性有着积极的作用。

[1] 郭向阳,罗爱伦.嗜铬细胞瘤切除的术前评估与准备[J].实用医学杂志,2004,20(5):469-472.

[2] 张 旭,叶章群,宋晓东,等.腹腔镜和后腹腔镜肾上腺手术与开放肾上腺手术的疗效比较:附 93例报告[J].中华泌尿外科杂志,2002,23(6):332-334.

[3] 王艳丽,任素娟,李 静.腹腔镜治疗肾上腺疾病 52例的围手术期护理[J].河南科技大学学报(医学版),2008,3(1):65.

[4] 傅 强,徐祗顺,丁克家,等.嗜铬细胞瘤的外科治疗(附 151例报告)[J].中华泌尿外科杂志,2003,1:586-588.

[5] 郭 秀,朱玉梅,孙 玲.嗜铬细胞瘤切除术的手术配合[J].护士进修杂志,2005,20(10):949.

[6] 陈敏军.老年性肾上腺嗜铬细胞瘤患者术前护理[J].护理学报,2008,9(6):24-25.