尿激酶治疗急性心肌梗死的护理

刘建勤 陈桂英

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉急性闭塞,引起梗死相关动脉(IRA)所供血区域的心肌细胞急性坏死的一组综合征。是临床上常见的危重病,心律失常、心力衰竭、心源性休克是重要的致死原因,尽早、尽快地开通梗死相关的血管,能有效地挽救坏死心肌及患者生命,降低患者的死亡率,改善预后。目前急诊开通冠脉血管的方法主要有溶栓和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[1],在无条件行急诊 PCI时,溶栓为开通冠脉血管的主要有效措施[2]。心内科应用尿激酶(UK)溶栓,急诊开通患者冠状动脉,取得了良好的治疗效果,现将护理措施报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2008年 1月 ～2010年 12月心内科收治急性心肌梗死患者 62例,均符合中华医学会心血管病学分会的 AMI诊断标准,男 38例,女 24例。年龄 43～73岁,平均 56.8岁。其中急性前壁心肌梗死 32例,前间壁心肌梗死 12例,急性下壁心肌梗死 10例,后壁心肌梗死 5例,右室心肌梗死 3例。均用尿激酶溶栓治疗。

1.2 溶栓入选标准

(1)持续胸痛 ＞0.5 h,且 ＜12 h,含服硝酸甘油无效。(2)ECG示相邻两个胸前导联或更多导联 ST抬高,胸导联≥0.2m v,肢体导联≥0.1mv。(3)确诊为急性心肌梗死,入院距离发病时间≤6 h,且患者或家属签字同意溶栓治疗。

1.3 溶栓排除标准

(1)既往发生出血性脑卒中,1年内发生过缺血性脑卒中。(2)颅内肿瘤。(3)近期(2～4周)有活动性内脏出血。(4)高度怀疑有主动脉夹层者。(5)入院时严重且未控制的高血压(＞180/110mmHg)或慢性严重高血压史。(6)目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。(7)近期(2～4周)有创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(＞10m in)的心肺复苏。(8)近期(＜3周)行外科大手术。(9)近期(＜2周)曾在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

1.4 溶栓药物选择依据

尿激酶(UK)为第一代溶栓药物,是我国应用最广的溶栓剂,为自然的溶酶原激活剂,从成人的新鲜尿液中提取,为非纤维蛋白特异激活剂,无抗原性,不引起过敏反应,具有作用快、强度高、血栓复发率低的优点,适用于各种类型的 AMI患者。

1.5 溶栓方法

首先嚼服肠溶阿司匹林 0.3g,尿激酶 150万U溶于生理盐水 100m l中,30min内静脉滴注完,前 10min进入总量的三分之二,后 20m in进入总量的三分之一[3]。尿激酶用完 12 h后配以低分子肝素钠 5 000 U皮下注射,每 12h 1次,连用7 d。肠溶阿司匹林 0.3 g嚼服,每天 1次,连服 3 d后改为 75～150mg,每天 1次,长期服用。

1.6 冠脉再通指标

(1)溶栓治疗后 2 h内 ST段抬高最明显的导联下降 ＞50%。(2)胸痛完全消失或基本缓解。(3)出现再灌注心律失常。(4)心肌酶峰值前移,血清肌酸激酶(CK)提前到 16 h内,肌酸酶同工酶(CK-MB)提前到 12 h内。具有上述 4项中 2项或以上判为再通,但第 2项和第 3项组合不能判为再通[4]。

1.7 结果

本组 62例患者中 52例冠脉再通,再通率为 83.87%。52例冠脉再通患者在 2 h内胸痛症状缓解在 90%以上;41例患者在 2h内ST段回落 ＞50%;39例患者 CK-MB酶峰在 12h内出现;8例患者出现再灌注心律失常。2例患者出现消化道出血,经治疗好转。4例患者出现了轻度的血尿、牙龈出血、结膜出血,未经处理,自行好转。10例患者冠脉未通,其中 1例发生室颤,经电除颤、抢救无效死亡,死亡率为 1.61%。

2 护理措施

2.1 溶栓前的准备

患者入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死后,立即送CCU病房,专人护理,绝对卧床休息,取平卧位或半卧位,高流量吸氧,开通静脉通道,常规 18导联心电图,持续心电监护,给予止痛剂,采集血标本进行常规检查,如血常规、出凝血时间、血小板计数及血型和心肌酶检查等,严密观察患者的心率、心律、血压、脉搏、体温、呼吸、尿量、精神状态等变化,并记录。备各种抢救药物及器械,如利多卡因、肾上腺素、心电监护仪、除颤仪等,争取在最短的时间内完成溶栓的全部准备工作。

2.2 尿激酶的配置及静脉通道管理

尿激酶常用生理盐水稀释,一般加入生理盐水 100ml静脉滴注,稀释后应立即使用,禁止与酸性药液混合应用,蛋白沉淀剂、生物碱可使酶的活性下降,不宜合用[5]。另外,尿激酶药性不稳定,溶解时勿用力振摇,以免影响药效稳定并产生大量气泡而造成回抽困难,残留过多致延误溶栓时机和药物浪费。溶栓治疗的目的是尽快解除闭塞的冠状动脉血流,因此,静脉通路的选择非常重要,原则是选择近心端相对粗直的上肢静脉,一般在同一侧上肢建立 2条静脉通道,一条通道选用静脉留置针以保证药物按时输入,另一条通道供抢救加药使用;另一侧上肢专门用于监测血压及血氧饱和度。溶栓时输入速度要适宜,应尽量使用微量泵注入,保证溶栓剂量准确输入。溶栓过程中应加强静脉通道的管理,注意观察穿刺部位,防止药液外漏影响溶栓效果。

2.3 溶栓后的护理

持续监测心率、心律变化,呼吸频率及血压的改变,预见心室纤颤,做好应急抢救预案。溶栓后每 30min行全导ECG检查 1次,连续 24 h,以后每日描记 ECG 1～2次至 ST段恢复正常。无心电监护设备时应每隔1～2 h记录心电图 1次,每隔 1～4h测脉搏、血压、心率、呼吸 1次,密切观察胸痛部位、性质、程度、持续时间及有无伴随症状等,注意有无胸导联位置改变、尿量和心功能的变化,心肌酶监测是判断溶栓效果的一项重要指标,持续胸痛 8 h后每 2 h抽血复查 1次心肌酶,共 8次,以后每天复查 1次,以便判断溶栓效果。

2.3.1 ST段下降情况 观察心电图抬高最明显导联的 ST段下降情况,本组中 41例 ST段回落大于溶栓前的二分之一,总计 ST段下降大于 50%。

2.3.2 胸痛情况 溶栓治疗后如胸痛迅速消失,说明溶栓治疗有效,与冠状动脉再通及梗死面积缩小有关,本组冠脉再通患者在 2 h内胸痛症状缓解在 90%以上。如再度发生胸痛,持续 30m in以上,含硝酸甘油或肌内注射哌替啶或皮下注射吗啡不缓解,胸导联 ST段再度抬高 ＞0.2mv,持续 30min以上,说明血管再度闭塞[6],应及时复查心电图及心肌酶,并报告医师及时处理,本组有 4例。

2.3.3 心律失常的观察 再灌注心律失常(RA)是溶栓再通评价指标之一,其发生与心肌缺血时间、范围及血管再通有关,一般出现在溶栓开始 30～60m in,多发生在 0.5～2h内,心律失常的类型多为单纯室早,少数为短阵室速、室颤及房室传导阻滞。因此,发现心律失常时,及时描记心电图,报告医师,遵医嘱给予紧急抢救,警惕心室颤动、高度房室传导阻滞等发生。8例出现再灌注心律失常,经对症治疗好转,10例未通患者中 1例并发室颤抢救无效死亡。

2.3.4 出血情况 出血是溶栓治疗最常见的并发症,常见有皮肤、黏膜、胃肠道、泌尿道出血,最严重是颅内出血,应密切观察皮肤、黏膜、痰、大小便有无出血征象,必要时送检大便潜血,测出凝血时间、血小板计数,尤其要注意观察颅内出血先兆,如突发头痛、呕吐、意识改变、肢体活动障碍等,一旦发生上述症状,及时报告医师处理。特别是年老、体瘦、女性或有明确的高血压、糖尿病史、长期服用抗凝药的患者更要严密观察。2例在溶栓第 2 d出现消化道出血,经治疗好转,4例患者出现了轻度的血尿、牙龈出血、结膜出血,停用肝素钠,未经处理,自行好转。无颅内出血病例。

2.4 心理护理

AMI患者为突发性疾病,大部分患者都有胸痛、胸闷症状及濒死感,多有焦虑、紧张、恐惧的情绪,因此护理人员要认真做好患者的心理护理,避免只忙于抢救而忽略患者的感受,抢救工作不要慌张忙乱,而要有条不紊的进行,以增加患者的信任和安全感,使患者处于接受治疗和护理的最佳心理状态,度过危险期,促进疾病早日康复[7]。

2.5 基础护理

发病后 3 d内应绝对卧床休息、限制探视,并告诉患者及家属卧床休息的目的是降低心肌耗氧量,防止病情加重。排便时不要用力,可常规给予果导或番泻叶,必要时可行温盐水低压灌肠,避免排便时用力屏气,以免诱发心力衰竭,甚至造成猝死,同时做好口腔、皮肤护理。

2.6 饮食护理

患者需禁食至胸痛消失,然后给予流质、半流质饮食,逐步过渡到普通饮食。饮食以低脂、低胆固醇、清淡易消化为主,少量多餐,避免过饱,戒烟酒。溶栓期间适当限制绿叶蔬菜和新鲜水果,防止过多的维生素 K1进入体内,影响溶栓效果[8]。

2.7 康复指导

溶栓术后早期活动可以改善患者预后,提高康复的生活质量。溶栓术后 1～2周后进行康复训练,以步行为主,方法是溶栓术后绝对卧床 3 d,第 4 d取半卧位,1周床旁活动,2周室内活动,3周病区活动,4周适当室外活动。护士应认真做好健康宣教和指导,视病情而定,协助患者进行康复训练,防止疲劳,促进疾病早日康复。本组患者均恢复满意,如期出院。

3 小 结

静脉溶栓作为我国目前治疗AMI的重要方法之一,溶栓越早越好,护士不仅要有过硬的技术操作本领,还要有强烈的时间观念,及时把握溶栓“1h为黄金时间,2 h为最佳时间,6 h为规定治疗时间窗[9]”,争分夺秒挽救患者生命。另外,除了掌握溶栓的适应证及禁忌证外,溶栓过程中严密的心肌酶学、胸痛及出血倾向的观察,周密的护理方法及措施、细致的心电监护及并发症的防治是溶栓成功的关键。

[1] 夏金荣,刘乃丰.急性心肌梗死的再灌注治疗[J].临床荟萃,2006,21(23):1743.

[2] 急性心肌梗死再灌注治疗研究协作组.重组葡激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死的随机多中心临床实验[J].中华心血病杂志,2007,35(8):696-96.

[3] 中华医学会心血管病学分会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2001,29:713-714.

[4] 王素萍,汪贵元.急性心肌梗死溶栓治疗的护理[J].护士进修杂志,2005,20(11):1026-1027.

[5] 王淑荣.急性心肌梗死患者溶栓治疗的观察及护理[J].中国现代医生,2009,47(3):129-130.

[6] 李艳梅.急性心肌梗死患者溶栓治疗的护理[J].护理实践与研究,2008,5(1):10-12.

[7] 纪 婕.心理护理在预防 ICU综合征中的应用[J].实临床医药杂志,2008,4:49.

[8] 高 燕.急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗 56例临床护理[J].齐鲁护理杂志,2008,14(17):71-72.

[9] 杨青坡,肖新瑜.急性心肌梗死院前重组链激酶的溶栓与救治的临床观察[J].当代医学,2010,16(10):67-68.