急性脑血管疾病患者应用甘露醇不良反应观察及护理

孙彦萍

脑血管病急性期存在不同程度的脑水肿和颅内压增高,尤其在重症脑梗死和脑出血的急性期,由于缺血或出血后脑水肿造成颅内压急剧增高,随时危及患者的生命,因此,降颅压治疗显得尤为重要。甘露醇是临床上常用的渗透性利尿脱水剂,被公认为是一种较安全的药物,能减轻脑水肿,有效降低颅内压,保护神经细胞。但是,甘露醇的应用在临床中存在诸多问题,如果应用不当可直接影响治疗效果和患者的预后。本文主要通过甘露醇的临床使用观察,探讨甘露醇应用过程中遇到的护理问题及解决对策。

1 资料与方法

1.1 病例资料

2004年 4月 ～2009年 8月我院神经内科收治急性脑卒中患者 108例,其中男 63例,女 45例。年龄(60±9.65)岁。所有病例均有颅内压增高,病种包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等,需要甘露醇治疗。入院后检查肾功能,血、尿常规均正常。

1.2 不良反应

静脉应用甘露醇发生不良反应的病例共 74例,其中静脉炎 18例,占 24.32%;肾损害 26例,占 35.14%;过敏反应 2例,占 2.70%;低颅压综合征 6例,占 8.11%;引起头痛、头晕、视物模糊 14例,占 18.92%;诱发心功能不全 6例,占 8.11%,电解质紊乱 12例,占 16.22%。

2 不良反应原因

2.1 静脉炎

2.1.1 药物作用 一般认为血浆渗透压的升高是导致静脉炎的主要因素。当输入高渗液体时,血浆渗透压升高,使血管内皮细胞脱水,组织渗透压随之升高,进而局部血小板聚集,并释放前列腺素 E1、E2,白细胞浸润并产生炎症改变,静脉通透性增加,使静脉收缩变硬,发生无菌性静脉炎。甘露醇对血管内皮细胞产生直接有害的影响,可以激活炎症介质和丝分裂素—活化蛋白激酶,直接引发血管内皮细胞凋亡[1]。

20%甘露醇在常温下存有微粒[2],快速输注时,血内微粒迅速增加,微粒碰撞加剧。微粒的碰撞作用是导致损伤性静脉炎的又一原因。由于微粒的碰撞作用,使血小板减少而易出血,局部给养不足,产生静脉炎[3]。

2.1.2 机械刺激 由于在同一血管周围反复穿刺输液,且前后穿刺点的距离太近,易导致血管周围炎症、纤维组织增生及血管内淤血现象。

2.1.3 输液速度 输液速度过快超过了其缓冲应激的能力,使内膜受到刺激,或药物在血管受损处堆积,造成静脉损伤。

2.1.4 环境温度 在室温条件下,甘露醇对血管的损伤比37℃时更为严重,其原因随着温度升高,甘露醇微粒减少。

2.2 肾脏损害

20%的甘露醇应用 4～6 d后患者有不同程度的尿量减少,血清尿素氮和肌酐升高,甚至出现血尿。其肾毒性的作用机制至今未完全清楚,可能与下列因素有关:(1)肾小管细胞膜通透性改变。肾小管上皮细胞肿胀,肾组织水肿,肾小管受压、闭塞致肾小球滤过率下降。(2)甘露醇的肾毒性作用。由于甘露醇的渗透性利尿作用,机体排水量增加,致肾前性少尿以及尿中溶质增加可以激活肾素 -血管紧张素系统,使肾小球入球小动脉痉挛,加重肾缺血。(3)如长期大剂量使用或使用不当,可使甘露醇中的草酸钙类物质沉淀于肾小管,导致肾小管重吸收功能下降,造成药物对肾脏的毒性作用[4]。(4)剂量因素。20%甘露醇作为渗透性利尿剂,对肾血管有双向调节作用。小剂量甘露醇(血药浓度＜55mmol/L)可使肾血管扩张,肾血流量增加,肾小球滤过率增加;而大剂量(血药浓度＞55mmol/L)应用时可使肾血管收缩,肾小球滤过率下降[5]。

2.3 过敏反应

主要表现为打喷嚏、流鼻涕、舌肿、荨麻疹、呼吸困难、意识模糊、血压下降、口唇发绀等。甘露醇本身无抗原性,但可与体内蛋白质结合成为抗原性物质,从而使人体产生抗体,致过敏反应。其机理可能是甘露醇作为小分子抗原物质,与体内嗜碱细胞、肥大细胞的 IgE抗体相结合,释放 5-羟色胺、激肽、组织胺、花生四烯酸等活性介质,导致Ⅰ型变态反应。

2.4 头痛、头晕及视物模糊

甘露醇在静脉应用过程中要求快速给药,但若给药速度过快,短时间内可使血容量剧增,引起一过性血压增高,以致头痛、头晕、视物模糊。其原因是血脑屏障结构完整时,快速输入甘露醇迅速扩容,颅内压急剧增高,脑血流量短时增加,也可能由于输入速度过快使血容量急剧增加所致。

2.5 低颅压综合征

急性脑血管病患者长期不能进食、鼻饲不当、呕吐、高热、气管切开,尤其是甘露醇的长期大量应用和补液不足,均可发生体液大量丢失和脑组织脱水过度,导致低颅压综合征。

2.6 心功能不全,电解质紊乱

脑血管病患者常伴昏迷、呕吐,不能进食,加之利尿脱水,甘露醇经肾小球过滤,几乎不被肾小管重吸收,导致水和电解质经肾脏排出体外,引起水、电解质紊乱。20%甘露醇为高渗液,经血管快速滴入体内后 20～30min生效,使血浆渗透压短时间内明显升高,大量组织及脑中水分转移至血管内,造成一过性血容量增加和血压升高,从而加重心脏负担,引起心功能不全。甘露醇经静脉快速滴注后,短期内可使血容量增加,心脏负荷加重,易诱发心衰。

3 护理对策

3.1 静脉炎的预防及护理

3.1.1 血管的选择 选择粗直、无静脉瓣、弹性好,避开关节且易固定的静脉。原则上由远端向近端选择血管,交替更换穿刺部位,尽量避免选择患侧肢体及下肢静脉输入。同一血管内输入甘露醇不超过 4次,穿刺尽量一次成功,且穿刺点间距离应在 1 cm以上,不可反复探穿,以免影响血管壁的完整性。

3.1.2 注意穿刺技术 使用前导后冲的方法,不仅可以使药物完全进入人体,而且还可稀释留在静脉内的甘露醇,减少对血管的刺激。

3.1.3 静脉留置针选择 应选择细、短的留置针,因相对小号的留置针进入血管后,可减少机械刺激摩擦,从而降低机械性静脉炎及血栓性静脉炎的发生。

3.1.4 将甘露醇加温输注 药液加温可显著减少其中的结晶颗粒,当液体温度达 35℃时,微粒数为最低水平。

3.1.5 加用利多卡因 根据静脉损伤情况不同,可加用利多卡因,可降低多次静脉输注药物引起的疼痛,并可降低静脉炎的发生率,且未见毒副作用[6]。

3.1.6 局部热敷法 局部热敷可以增加甘露醇的温度,减少微粒数量。局部热敷能加速血液流动速度,扩张局部血管,并能缩短甘露醇在局部的停留时间,从而减轻局部淤血。

3.1.7 芦荟外敷 目前国内外研究表明,芦荟含有效成分72种以上,中医认为其性寒味苦,具有清热解毒、散淤等功用。其中芦荟酊缓基态醇具有较强的杀菌消炎作用;多糖成分还能促进细胞的生长,加快受伤组织的愈合和修复;异柠檬酸具有促进血液循环、扩张血管的功效;芦荟中的活性水、芦荟素能软化血管,恢复血管弹性,其芳香成分还有极好的镇痛作用。

3.2 肾脏损害的预防和护理

3.2.1 肾功能及尿量观察 若尿常规有异常,应随时监测肾功能,同时记录 24 h尿量。若 24 h尿量少于 1 000 ml,应了解液体输入量及输入速度是否恰当,确定是否存在急性肾功能损害。

3.2.2 预防甘露醇结晶 若有结晶应置于 80℃左右的热水中加热并振摇,使结晶全部溶解,静脉输入时应加热至36℃。

严密观察患者的病情变化,避免使用含钾、磷、镁类的药物,防止输库存血,尽早发现甘露醇对肾功能的损害。一旦出现肾功能损害,应立即减少甘露醇用量或停药,换用甘油果糖、人血白蛋白等。尽早使用保肾药,必要时行血液透析。

3.3 过敏反应的预防和护理

特别是初次应用甘露醇时,更应注意观察,同时做好急救准备。在输注甘露醇的过程中患者出现胸闷、心悸、呼吸困难、气短、烦躁不安、面色苍白、血压下降、心率加快应及时报告医师并停止应用甘露醇。

3.4 头痛、头晕及视物模糊的预防和护理

输液时根据个体情况,适量调整滴速,先慢后快,一般 12 ml/m in为宜,即每分钟输入 200滴。临床上考虑到甘露醇的脱水效果一般要求 20%甘露醇 250ml在 30min内输完。避免迅速扩容引起颅内压及血压升高,须注意控制甘露醇的滴速。

3.5 低颅压综合征的预防和护理

低颅压综合征的患者常表现“一低二快”,与颅内压增高的“一高二慢”相反,即血压偏低、脉搏细速、呼吸略快,严重时表现为情绪淡漠、嗜睡,且症状与体位有明显关系。头低或平卧位时,症状明显减轻,头高或直立位时则症状加重。每30～60min监测血压、脉搏、呼吸 1次,必要时每 15min监测1次。观察有无血压偏低、脉搏细速,甚至表情淡漠、嗜睡现象,结合患者瞳孔及意识变化准确作出判断。注意与高颅压症状加以区别。及时了解患者主诉,当坐立位时头痛减轻或消失,不再呕吐,同时血压回升,脉搏和呼吸好转,提示颅压恢复,要及时报告医师,可减少液体输入。对长期不能进食、鼻饲不当、呕吐、高热、气管切开的脑血管病患者应用甘露醇时要密切观察,在补足液量的前提下,防止用药时间长、用量大、脱水过度。

3.6 心功能不全、电解质紊乱的预防和护理

对年龄较大或有心脏病史的患者进行中心静脉压监测,及时了解血容量变化,减轻心脏负荷。注意准确及时做好血生化及血气分析检查,随时配合医师了解水、电解质及酸碱平衡变化。

综上所述,临床应用甘露醇所致的不良反应应该引起医护人员以及药师的足够重视。因此,护理人员应了解此药的不良反应,在用药过程中密切观察患者病情,一旦出现不良反应,及时进行处理,做到用药安全、有效。

[1] Malek AM,Goss GG,Jiang L,et al.Mannitol at clinicalconcentrationsactivatesmultiple signaling pathways and induces apoptosis in endothelial cells[J].Stroke,1998,29(12):2631-2640.

[2] 刘 勤,容桂荣,曹志军.静脉输液微粒污染的防治进展[J].华南国防医学杂志,2005,5:54-56.

[3] 秦 燕.脑卒中偏瘫患者静脉输液发生渗漏的观察[J].中华护理杂志,2004,39(7):507.

[4] 王福军,江新梅,周 艳,等.甘露醇脱水对脑出血患者电解质影响的临床观察[J].中国内科杂志,2006,8(7):994-995.

[5] 顾 倩,郑爱茗,龚孝淑,等.甘露醇对颅内高压兔肾功能影响的剂量效应实验研究[J].护理研究,2003,17(3A):251-253.

[6] 高学珍,成 静,贾艳庆,等.静脉输注甘露醇的不良反应及防治[J].护理研究,2004,6(3):475.