高龄慢性心力衰竭并发多器官功能不全综合征患者的病情观察与护理干预

张 英 郁蓉芳 邢华英

随着社会的进步、生活条件的改善和医疗水平的提高,我国高龄老人(年龄≥80岁)越来越多。高龄老人中,心力衰竭(心衰 HF)患病率较高。在英国,80岁以上者心衰患病率为10%～20%[1]。苏格兰 2002年的流行病调查发现:≥85岁者心衰的患病率为 9.01%[2]。年龄与老年多器官功能不全综合征(MODSE)发病率呈正相关,MODSE的发病率随着年龄的增大而增高[3]。高龄患者,随着年龄的衰老,身体各器官功能逐渐下降,当患有慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)时,心脏泵血量下降,使有效循环血量减少,组织、器官灌流不足,易并发多器官功能不全综合征(multip le organ dysfunction synd rome,MODS)。老年人 CHF合并MODS预后差,病死率高。密切观察病情变化,实施有效的护理干预,不但有助于降低患者的死亡率,还能提高患者的生存和生活质量。2007年 1月 ～2009年 12月,我科救治了 18例高龄 CHF并发MODS的患者,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我科救治的高龄 CHF并发 MODS的患者 18例,其中男 13例,女 5例。年龄 80～97岁,平均(86.2±7.9)岁。心功能按 NYHA分级在Ⅲ～Ⅳ级。18例患者中,有高血压病史者 15例;有冠心病病史者 14例;有糖尿病病史者 9例;有脑梗死病史者 11例。

1.2 诊断标准

依据王士雯等[4]提出的诊断标准,均符合各器官功能衰竭的诊断标准。18例患者中,2个脏器衰竭 5例,3个脏器衰竭 8例,4个脏器衰竭 5例。

1.3 结果

18例患者中,合并呼吸衰竭 15例(83.33%);合并肾功能衰竭 12例(66.67%);合并脑功能衰竭 7例(38.89%);合并胃肠衰竭 6例(33.33%)。感染发生率为 100%,抗生素使用率为 100%,鼻饲饮食治疗为 100%,行血液透析治疗 10例(55.56%)。2个脏器衰竭病死率为 0,3个脏器衰竭死亡 3例,病死率为 37.50%,4个脏器衰竭死亡 2例,病死率为 40.00%,总病死率为 27.78%。

2 病情观察

高龄CHF患者,在原有慢性心功能不全的基础上易出现急性左心衰,随后诱发 MODS,受累器官涉及心、肺、肾、脑、胃肠等多个器官,发病后,症状不典型,病情变化快,病死率高,因此必须密切观察病情变化,及时阻断病情发展。

2.1 体温

感染往往是诱发高龄CHF患者并发 MODS的启动因素,本组患者的感染发生率为 100%。高龄患者感染后的体温变化个体差异很大,护理中按时测量患者的体温,密切观察体温变化,体温超过 38.5℃时,及时给以物理降温,物理降温 30 m in后复测体温,若物理降温无效,或体温超过 39℃时,按医嘱进行药物退热,注意短时间内退热不可过快,同时适当补充体液,补液时注意速度,以防加重心衰。

2.2 呼吸

密切观察患者的呼吸情况,注意其呼吸的频率、节律和深浅度,以及伴随的症状。若患者呼吸急促,不能平卧,咳粉红色泡沫痰,是急性左心衰的表现,立即协助患者悬垂双下肢,保持端坐位,并给予高流量吸氧(8～10 L/min),氧气湿化瓶中加入 30%～50%酒精湿化液,同时按医嘱及时给予利尿、扩血管、镇静、强心等治疗。若患者出现顽固性的气喘、呼吸困难,氧疗不能改善其症状,甚至越来越重时,考虑是否有肺栓塞的可能,并及早做好溶栓的准备。若患者的呼吸不规则或浅慢时,考虑是否因颅内压增高所至,及时给予脱水治疗,以防发生脑疝威胁生命。

2.3 心电图

高龄 CHF并发 MODS患者易发生心律失常,持续监测患者的心电图,注意患者心率和心律的变化,有异常变化及时告知医师并及时处理。心律失常时,按医嘱给予抗心律失常药物治疗。出现室速、室颤时,及时配合医师进行除颤。

2.4 血压

血压过高会加重患者的心力衰竭症状,甚至会导致急性心衰的发生;血压过低会影响组织、器官的血液灌流。因此,要定时监测患者的血压,保持血压在正常范围内波动。血压过高时,按医嘱及时给以降压处理;血压过低时按病情给予快速输血、补液和(或)多巴胺等升压药物治疗。

2.5 出入量

准确记录患者的进食水量、输入液量、尿量、大便量、出汗液量等,班班小结,24 h总结,保证患者每日的出入液量基本平衡。入多出少时,听诊患者肺部啰音情况,按医嘱及时利尿,以防发生急性心衰。若经利尿后,患者仍然少尿或无尿,在排除尿潴留的情况下,警惕肾衰竭的发生,必要时行血液透析治疗,透析中,根据患者出入量情况决定其净出超液量。入少出多时,观察患者的血压及有无脱水症状,必要时给予补充液体,以防发生失液性休克,加重各器官的进一步损伤。

2.6 神志、瞳孔

观察患者的神志,了解其是否出现了嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷等意识障碍,以及是否有幻觉、错觉、谵妄等精神症状,同时要注意患者瞳孔的变化,瞳孔是否有散大或缩小,双侧瞳孔是否等大等圆等,寻找发生意识障碍和精神症状的原因和诱因,去除诱因,加强护理,以防发生安全意外。

2.7 血糖

高龄患者随着年龄的增长,胰岛功能下降,急性病期,代谢功能紊乱,血糖波动较大,尤其是伴有糖尿病的患者,极易发生低血糖或高血糖,因此要密切监测血糖,根据血糖的变化调整胰岛素的用量。MODS患者应注重对血糖变化的观察,建议将血糖监测列为护理常规[5]。

2.8 血气、血氧饱和度

注意患者的血气分析结果,根据血气结果选择氧疗方法和氧流量。如患者是单纯性缺氧,无二氧化碳潴留,可给予高流量吸氧或面罩给氧,氧浓度在 35%～50%。若患者缺氧伴二氧化碳潴留,给予持续的的低流量吸氧,氧浓度不超过35%。观察患者指脉血氧饱和度的变化,判断氧疗的效果,以保证患者能得到有效的氧疗,指脉血氧饱和度＞95%。

2.9 实验室检查

正确留送检查标本,及时查看检查结果。注意肝、肾功能变化,避免使用有损肝、肾功能的药物,必要时给予保肝、保肾治疗,以防肝、肾衰竭。根据血象、标本培养和药敏,合理使用抗菌药物,同时注意是否伴有真菌感染,必要时加用抗真菌药物。注意患者电解质情况,尤其是使用利尿剂的患者,会发生低钠、低钾血症的可能,一旦出现低钠、低钾血症,应及时口服和(或)静脉补给,以保证电解质的平衡。

3 护理干预

3.1 抢救准备

高龄CHF并发 MODS的患者的病情都非常危重,随时都有死亡的可能,做好充分的抢救准备、及时救治是降低患者死亡率的关键。抢救车内需备的药品和抢救物品要齐全,数量要充足,每次使用后要及时补充,每班清点检查,班班交接,并有记录。心脏除颤仪、吸引器、简易呼吸器等要处于功能状态,并且每个护士都会正确使用。

3.2 合理安排输液

高龄CHF患者并发 MODS时,因治疗需要同时使用多种药物,如利尿剂、强心剂、扩血管药、抗菌药物、化痰药、平喘药、保肝药、营养液等。输液前,根据患者的病情,药物的性质、半衰期,药物间的相互作用,以及药物的配伍禁忌,合理安排输液顺序。输液中,加强巡视,注意输液速度,速度过快会诱发急性左心衰,速度过慢药物不能按时输入,因此,必要时测量中心静脉压,根据中心静脉压的高低调整输液速度。此外,药物配置后保存时间不可过长,尤其是抗生素类药物需现配现用。持续输液的患者,每天更换输液器。输液后,密切观察药物疗效和不良反应。

3.3 保持呼吸道通畅

高龄患者大多体弱无力,呼吸道分泌物黏稠,不易咳出,可给予雾化吸入,稀释痰液,促进排痰,必要时可给予吸引器吸痰。昏迷患者保持头侧位,按时翻身、拍背、吸痰。消化道大出血、呕吐的患者,协助其头低侧卧位,及时吸出其口腔内容物,以防吸入呼吸道引起窒息。经口腔吸痰不便或效果不佳时,可经鼻吸痰。经口、鼻吸痰不能缓解窒息症状的患者,可行气管插管或气管切开,并做好气管插管和气管切开护理,保持呼吸道通畅。

3.4 保持管道在位、通畅

因治疗需要,患者身上会留有多根管道,如鼻饲管、导尿管、中心静脉插管、吸氧管、留置静脉输液管等。置管时注意无菌操作,管道上贴有置管日期,并按时更换,定时巡查,班班交接,以防管道折叠、扭曲、移位、脱落。每一条管道都是患者的生命线,因此要加强管道护理,确保每条管道都在位、通畅。

3.5 营养支持

及时的肠内外营养支持,有效的专科专病与全身整体相结合的预见性规范化护理亦是防止 MODS发生、降低致残率与死亡率极为重要的保障机制[6]。因感染、发热、应急等,MODS患者处于高代谢状态,对患者的营养支持非常必要。由于患者的心功能下降,静脉营养输入受限,因此,在适当静脉营养支持的同时,应加强肠内营养。给予患者高蛋白、高热量、高维生素、富含纤维素的低脂饮食,食盐量每日少于 5 g,使用利尿剂者,食盐量可适当增加。食物要味道好、易咀嚼、易消化、易吸收,鼓励患者少食多餐,既保证营养的摄入,又不过饱饮食。高龄患者进食、消化、吸收能力下降,可给予鼻饲营养液,以加强营养支持。营养液的输入应持续、匀速输注,避免血糖波动[7]。为保证营养支持,提高患者的抗病力,本组 18例患者在疾病急性期都给予了鼻饲饮食,因而也增加了患者的生存率。

3.6 心理护理

高龄 CHF并发 MODS患者因气体交换受损,活动无耐力,舒适度下降,以及对预后的担心,会产生烦躁、忧虑、抑郁、焦虑、恐惧、悲观等不良情绪。护理中,多与患者交谈,倾听患者的述说,理解患者的抱怨,评估患者的心理状况,有针对性地给予心理疏导和心理支持。同时,加强基础护理,提高患者的舒适度,满足患者的合理需求,如允许家属陪床等。

3.7 基础护理

高龄 CHF并发 MODS患者病情重,需加强基础护理。MODS患者是压疮发生的高危人群,预见护理是预防压疮的关键[8]。保持床单位清洁、平整、干燥,每天给患者擦身、洗手脚,每 2h 1次协助患者翻身,按摩身体受压部位,并记录。病情需要使用约束带时,向家属解释说明,取得家属同意后使用,并观察约束部位的皮肤和血运情况,班班交接、记录。及时清除患者口腔内分泌物,患者进食后协助其漱口,并根据患者口腔 pH值,选择适当的溶液进行口腔护理,以保持患者口腔清洁。观察患者大、小便情况,便秘患者,除饮食调理,适当按摩腹部外,必要时给予口服缓泻剂,排便困难时,嘱患者不可用力,可行开塞露通便或灌肠。尿潴留时,可诱导排尿,高龄患者常常是因前列腺增生而尿潴留,必要时可行保留导尿。对大、小便失禁患者,及时更换污染的床单、被褥和衣裤,并做好会阴部皮肤护理。减少陪护和探视人员,每日紫外线空气消毒和开窗通风不少于 2次,每次不少于30min,保持环境安静,室内温度在22℃左右,湿度在 50%～60%,以防交叉感染。

3.8 康复护理

疾病急性期,患者需绝对卧床休息,病情平稳后,可鼓励患者适当活动,以防发生肌肉萎缩、骨质疏松、下肢静脉血栓、肺栓塞等并发症。高龄患者的活动需循序渐进,患者的活动可先从床上翻身、床上坐起、床上进食、床上活动,过度到坐床边、床边活动、室内行走、自行如厕,再到室外活动,患者的活动量需在患者能承受的范围内,以患者不感觉劳累、不引起不适为准,逐渐增加患者的活动量,以提高患者的运动耐力,改善患者的生活质量。

3.9 出院指导

患者病情好转出院时,给予详细的出院指导。指导患者和家属学会观察病情,如每日称体重、记录尿量、观察下肢有无浮肿情况等。嘱患者出院后注意休息,适当运动,避免劳累;少去公共场所,注意保暖,预防感冒;少食多餐,平衡膳食;每天有充足的睡眠,保持良好的生活方式和心态;按医嘱服药,定期门诊复诊,有不适和异常病情变化时要及时就诊。

4 讨 论

多器官功能衰竭是危重病患者首位死亡原因,尽管对其发病机制的了解越来越多,各种新的治疗方法相继出台,但其病死率仍然高达 40%～60%,尤其是高龄患者[9]。高龄和CHF都是并发MODS的主要原因,高龄 CHF患者及易并发MODS。CHF患者常因劳累、感染等诱发 MODS,一旦发生,心、肺互相影响,恶性循环,最终导致心、肺、脑、肾、肝、消化、凝血等同时或相继发生衰竭,因而病死率极高。袁珏纯等[10]报道的 47例CHF并发 MODS的病死率为 48.9%。而本组 18例高龄CHF并发MODS的病死率为27.78%。多脏器衰竭死亡率高,抢救难度大,任何环节疏忽,将会导致抢救失败[11]。本组病例病死率相对较低,与护士密切观察病情变化、及时护理干预密不可分。

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