先天性膈疝 15例术后护理

2011-08-15张小兰刘晓姝

护理实践与研究 2011年11期

张小兰刘晓姝

先天性膈疝(congentital diaphragmatic hernia,CDH)指凡因膈肌有先天性缺损,部分腹腔脏器穿过膈肌缺损进入胸腔者[1],临床上少见。据统计,活婴中,CDH发病率为 1/4 000,85%～90%膈疝发生于左侧[2],CDH的存活率在 50%～60%之间[3]。由于肺发育不良和肺动脉高压的结合,导致了CDH患儿术后需常规使用呼吸机辅助通气,恰当的机械通气可以改善肺的顺应性。为了防止术后发育不良的肺过度膨胀而发生气胸或肺气肿,一般不主张安放胸腔闭式引流管[4]。我科自 2008年 1月～2009年 12月对 15例 CDH患儿进行术后监护,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组 CDH患儿 15例,男 12例,女 3例。均为足月儿。出生体重为 2.6～4 kg,平均体重 3.3 kg。其中 1例有产时窒息史。手术时间:出生后 1～7 d 7例 ,8～28 d 2例,29 d～3个月 4例,4个月～1岁 2例。临床表现为呕吐 6例,呼吸急促 5例,呼吸困难 2例,反复咳嗽 1例,反应差、哭声小 1例。诊断均为左侧膈疝。其中合并有下呼吸道感染 9例;左侧肺不张 1例,左肺发育不良 1例,左侧肺膨胀不全 1例,隔离肺1例,呼吸衰竭 2例;新生儿高胆红素血症 4例,营养不良 1例,先天性心脏病 2例,胎粪性腹膜炎并粘连性肠梗阻及腹腔脓肿 1例。

1.2 方法

本组患儿均行膈疝修补术,术中安放腹腔引流管 1例,均未安放胸腔闭式引流管。术后均给予西门子 Servo-i呼吸机辅助通气,给予严密生命体征监测、人工气道管理、胃肠减压护理、静脉输液管理等。

1.3 结果

本组患儿 15例呼吸机辅助通气时间为 1～7 d,平均 3.3 d。13例 ICU术后监护 2～19 d,平均 6.15 d,病情稳定转普通病房继续治疗,2例 ICU术后监护 14 d,CDH痊愈出院。

2 护理

2.1 一般护理

术后注意保暖,新生儿置入暖箱中,婴儿加盖棉被。麻醉清醒后患儿取半卧位,使膈肌下降,减轻胸腔压力及膈肌缝线处的张力[5]。每班对患儿周身皮肤进行全面评估,观察皮肤的颜色、温度、潮湿度,早期发现静脉炎、水肿、皮肤压痕、末梢循环衰竭等情况,及时处理。本组 1例患儿术后体温不升,经置入暖箱保暖处理 1 h后体温仍不升,2h后体温35.1℃,3h后体温 35.6℃,4 h后体温 36.7℃。

2.2 生命体征的监测

CDH患儿病死率高,应严密监测生命体征的变化。24 h持续心电监护,密切观察体温、心率、呼吸、血压、面色和经皮血氧饱和度等变化,注意观察切口敷料情况,每小时记录生命体征 1次,如有异常,及时报告,及时处理。

2.3 人工气道管理

2.3.1 一般护理保持患儿安静,头部稍后仰,头部位置每1～2 h转动变换 1次,避免气管导管压迫咽喉部。严密观察呼吸机的使用情况,定时评估有无人机对抗,每 8 h观察 1次气管插管深度。

2.3.2 为气道提供最佳的温化、湿化本组患儿均使用费雪儿MR 850自动控温湿化器进行气道湿化,使吸入气体加温到人体所需的“深层体温饱和气体”,即温度为 37℃,相对湿度为 100%,绝对湿度为 44mg/L气体,保持最佳的黏液纤毛转运状态,降低呼吸机相关性肺炎的发生率。

2.3.3 严格掌握吸痰指征通过听诊呼吸音、是否能进行有效咳嗽、气道是否见到分泌物等各项指标及时评估气道内是否有分泌物,及时给予人工气道清理。避免常规气道冲洗,气道冲洗需向气道内注入液体,增加感染机会,且过多气道内滴液,可消耗肺表面活性物质,CDH最主要的病理生理变化之一就是肺泡表面活性物质减少[6]。尽量避免使用气囊加压给氧,CDH患儿往往存在左肺发育不良,必须使用时注意潮气量的控制,慎防进入气体过多,导致医源性气胸或皮下气肿。本组患儿呼吸机辅助通气期间未发生皮下气肿、气胸等。痰培养检验 2例,1例结果为“涂片 G染色白细胞 ++,经培养无生长任何细胞”,另 1例结果为“正常菌群生长”。

2.3.4 撤机后护理根据病情遵医嘱撤除呼吸机,拔除气管导管后禁食 6 h,并给予地塞米松加肾上腺素氧气驱动雾化吸入,以减轻喉头水肿,暂时给予高流量面罩吸氧,之后可根据病情用鼻导管或普通面罩等给氧方式。撤除呼吸机后加强患儿病情监护,观察有无鼻煽、呼吸急促、吸气三凹征、烦躁不安等现象,做好重新气管插管的准备。

2.4 胃肠减压的护理

由于腹腔脏器甚至肝胃穿过膈肌缺损进入胸腔,导致部分患儿腹腔容积减少,一旦腹腔脏器回位,导致腹腔高压,故术后常规行胃肠减压。为保证胃肠减压有效的进行,应注意:(1)妥善固定胃管及引流装置,防止翻身时导管扭曲、堵塞或滑落,管路堵塞时可用少量生理盐水冲洗胃管使其通畅。(2)准确记录引流液的颜色、性质和量,出现血性引流液时及时报告医师,及时处理。(3)严密观察有无鼻黏膜压迫及胃内容物反流、误吸、呕吐、胃肠道进一步膨胀加重呼吸困难等征象。本组患儿胃肠减压过程中均未出现鼻黏膜压迫和胃内容物反流等现象,胃肠道膨胀逐渐缓解。1例手术当天引出血性液体 7ml后引流液转为墨绿色液体,其余 14例胃肠减压引流液未见血性液体。

2.5 腹腔引流管的护理

将引流袋妥善固定在床旁,位置低于引流部位,保持引流管通畅。注意观察患儿腹部情况,观察引流液的颜色、性质及量,与病情是否相符,发现异常及时报告。本组 1例患儿伴有胎粪性腹膜炎并粘连性肠梗阻及腹腔脓肿,术中放置腹腔引流管,手术当天引出血性液体 41ml,术后第 1 d引出血性液体 21 ml,第 2 d引出血性液体 18ml,第3 d引流液转为黄色液体。

2.6 静脉输液管理

使用输液泵控制输液速度,使每小时输入液量及时、准确,避免出现肺水肿等现象。由于CDH的患儿存在肺脏发育不良情况和肺动脉高压可能性,术后多使用多巴胺等血管活性药物。在配制抽取多巴胺药液时务必剂量精确,仔细核对并贴附治疗单,使用微量输液泵控制输液速度。用药期间严密观察输液管路是否通畅、药液有无外渗,避免致局部皮肤坏死。