经皮冠状动脉化学消融治疗肥厚性梗阻型心肌病的护理体会(附21例报道)

曹晓蕾

现在研究认为肥厚性梗阻型心肌病是一种常染色体变异所导致的心肌病变［1］，经皮腔内室间隔心肌消融术是经左脉之前降支的间隔支内注入无水乙醇，室间隔肥厚的部分心肌局限性心肌梗死，从而减轻LVOT梗阻［2］，是近年来治疗肥厚性梗阻型心肌病的一种方法。我院自2001年开始至今共为21例HOCM患者实施该手术，效果满意。现将护理体会介绍如下。

临床资料

1.一般资料:本组患者21例，男17例，女4例，年龄15～76岁;均有反复胸闷伴晕厥史，入院时查体:胸骨左缘3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ级收缩期吹风样杂音并向心底部传导。心脏彩超提示肥厚性梗阻型心肌病:室间隔1.7 ～3.4cm，有行室间隔心肌化学消融术的指证。

2.方法:介入治疗过程是先置入临时起搏电极备用，以单导管或双导管技术测量跨瓣压差，行冠状动脉造影后确定所要消融的靶血管将OTW球囊导管导入间隔支4－6atm扩张堵塞该血管，后经球囊注射少量无水酒精以闭塞靶血管，消融肥厚心肌造成间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，行导管测压，了解术后即刻效果，再行冠状动脉造影，确定靶血管是否闭塞。

3.结果:本组患者术后一周复查心脏彩超示室间隔1.1～2.3cm，LVOTG 降至 3 ～22mmHg，左室流出道狭窄情况得到改善，SAM征消失。

护理方法

1.术前护理

(1)心理护理:本组患者有不同程度的焦虑和恐惧，原因是对该手术不了解尤其是知道要造成心肌梗死，因此责任护士要耐心地向患者及家属讲解手术的过程及术中的感受，向他(她)们说明所造成的心肌坏死是可控的，局灶性的，使患者对治疗有全面的了解，在比较良好心理状态下接受手术治疗。

(2)完善术前检查:检查胸片、超声心动图、心电图及肝功能、肾功能、血液分析以及艾滋病及梅毒螺旋体等项目的检查。

(3)术前其他护理:术前给予双侧腹股沟区备皮，同时检查患者的足背动脉搏动情况以便于术中、术后做搏动情况的对照。嘱患者练习床上排便、排尿，如床上排尿困难者可给予导尿。患者进入导管室之前要排空大小便。并在左上肢或下肢留置静脉留置针，以便术中备用。对于精神紧张的患者可遵医嘱在术前一日晚使用镇静药

2.术中护理

(1)协助患者平卧于导管床上，向患者做好解释工作及术中注重事项，吸氧，连接心电监护。将除颤仪等抢救仪器及设施处于备用状态。

(2)抽吸10mg吗啡备用，1mg异丙肾上腺素加入500ml盐水备用。

(3)检查临时起搏器起搏条件是否良好以备用。

3.术后护理

(1)由于PTSMA是人为地造成间隔心肌局限的治疗性心肌梗死，所以患者术中术后会有不同程度的短暂胸痛或胸闷症状，年老的患者症状轻些。所以术后密切注意患者的症状和体征，必要时可给予吗啡3－5mg静推。术后每6h查心肌酶谱1次，至酶峰下降后改为每日1次。动态的监测心电及血压72h，30～60min巡视并记录。

(2)密切观察临时起搏器的起搏状态，注意起搏电极的起搏和感知的情况，告知患者临时起搏植入侧下肢要制动，必要时给于约束带约束，并且妥善固定脉冲发生器防止电极的脱位。一旦发生立即告知医生，并积极配合处理。术后24－48小时根据临床情况酌情可拔出临时起搏电极。

(3)定时观察胸骨旁三四肋间杂音的变化情况，及是否有新的杂音出现。并及时告知主管医生。

(4)伤口的护理，术后15～30min观察并记录伤口有无渗血，四周有无淤斑血肿，足背动脉搏动是否良好，穿刺处是否有杂音，若有及告医生并配合处理。

(5)术后在医生指导下继续服用β－受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。术后1个月、3个月、6个月，以后每年定期门诊复查心脏超声。

讨 论

肥厚性梗阻型心肌病是一种常染色体变异所导致的心肌病变，目前尚无理想的根本性的治疗措施，国内1998年赵林阳等首次报道应用PTSMA治疗1例HOCM患者，到目前为止在20个省市近百家医院开展这样的手术［3］，疗效满意，技术及护理方面日趋成熟和完善，在2010年Agarwal等荟萃分析了12项PTSMA与MM(外科间隔心肌切除术)研究，显示在近期及远期死亡率，心功能室性心律失常和术后二尖瓣返流等方面，两者间无统计学意义［4］，笔者认为PTSMA治疗成功的关键在护理方面有以下几点:①术前积极详细地介绍PTSMA的治疗方法和步骤及术中患者可能有的症状，充分做好心理疏导，缓解患者及家属的紧张和焦虑情绪，因为在交感神经系统过度兴奋可能更多以至于恶性的室性心律失常。②密切注意患者术中胸闷或胸痛的症状必要时及时遵嘱给于镇静或镇痛药物。③术后对于心律血压及临时起搏器的工作情况了然于胸，必要时及时汇报医生遵嘱给于激素等减轻水肿的药物。本组病例数少经验不足待进一步总结和提高。

1 叶任高.内科学［M］，第五版.北京:人民卫生出版社，2001:296－297.

2 辽宁省化学消融术协助组.经皮经冠状动脉室间隔化学消融术治疗肥厚性梗阻型心肌病近期疗效观察［J］.中华心血管病杂志，2001，29;8 －11.

3 赵林阳，王大伟，杨平，等，经导管化学消蚀治疗肥厚性梗阻型心肌病(附1 例报告)［J］.中华心血管病杂志，1998，26，70 －71.

4 Agarwal S，Tuzcu EM，Desai MY，et al.Updated meta － analysis of septal aicohol ablation versus myectomy for hypertrophic cardimyopathy.J Amcoll Cardiol，2010，55;823 －824.