围手术期护理在预防经皮肾镜碎石术后并发症的作用

2011-08-151曹海鹃2韩莉3雷柏平3赵媛媛3徐美娜3高莹莹

大家健康(学术版) 2011年23期

1曹海鹃 2韩莉 3雷柏平 3赵媛媛 3徐美娜 3高莹莹

随着腔内技术的不断发展，经皮肾镜碎石术是近年出现的腔内泌尿外科技术，其具有安全可靠、创伤小、术后恢复快、碎石清石成功率高等优点，是腔内微创治疗有效方法之一［1］。除全身出血性疾病外，无明显绝对禁忌［2］。但因泌尿系结石内多存有细菌，以及手术方式的特点，术后感染发热、肾假性动脉瘤形成引起肾脏出血是常见的并发症。我科自2007年1月至2009年8月手术病人共226例，我们采用此方法治疗肾、输尿管结石，取得满意疗效，现将围手术期护理体会总结如下:

资料与方法

1.临床资料:本组226例，其中男性147例，女性79例，年龄34到78岁，平均年龄49.6岁。其中，单侧肾结石73例，双侧肾结石25例，肾结石伴输尿管上段结石58例，单纯输尿管上段结石70例。入院后常规行彩超、CT检查、静脉肾盂造影明确积水情况和结石大小及部位，手术时间一般在2小时左右结石取出。

2.治疗方法:手术在全身麻醉下，先取截石位，作输尿管逆行插管，留置导尿管。然后转俯卧位，根据术前定位，以指向结石至肾盂开口方向为目标作肾穿刺。穿刺成功后，经针鞘插入斑玛导丝固定，然后沿导丝将穿刺点从F6逐步扩张到F14或F16，留置peel～away塑料薄鞘建立皮肾取石通道，经鞘插入F8/9.8输尿管硬镜，在脉冲式灌注泵的冲洗下，以气压弹道碎石器击碎结石并取出。所有病例取石后均常规留置 F5双J管4周～6周及硅胶肾造瘘管。

结果

226例患者均成功地建立经皮肾通道，手术均顺利完成，无术中改行开放手术者，术后41例术后发热，其中1例发生感染性休克，根据尿培养更换敏感抗生素，顺利恢复;7例术后出血，行肾动脉栓塞后，顺利出院，未出现大出血、气胸、水中毒等并发症，其中208例患者一期取净结石，一期结石清除率达 92.03%。

护理

1.术前护理

(1)术前心理护理:由于微创经皮肾镜术是一项新开展的手术，患者缺乏对该手术的了解，普遍存在怀疑和恐惧心理。因此，术前解释工作极为重要。首先，向患者及家属介绍手术的技术方法，效果及其优越性、安全性，使其了解此手术是微创手术;其次介绍手术医生的良好医德医风及其丰富的临床经验，使其对手术的医生充满信心。另外，积极的介绍手术成功的患者与其交谈，消除患者的思想顾虑，使其以良好的心态接受手术治疗。

(2)常规准备

①做尿常规检查，了解有无泌尿系感染。术前一天应用抗生素治疗，预防感染。

②抽血查肝功、肾功、血常规、出凝血时间。

③行泌尿系彩超、腹部平片、静脉肾盂造影检查，以掌握结石的位置，大小及形状。

④术前一天常规皮肤准备，术晨给予肥皂水灌肠。告知患者，术前禁食12小时，禁水6小时。

2.术后护理

2.1生命体征监测

(1)常规监测:患者安返病房后，先了解术中情况，手术穿刺部位及出血量。观察术后患者是否清醒，呼吸道是否通畅，硬膜外麻醉下，去枕平卧位6小时。定时监测并密切观察患者血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，尤其是血压、呼吸，若心率快血压低则提示出血的可能，若出现呼吸困难时需考虑术后发生气胸的可能，应及时告知医生。

(2)术后感染的监测:随着碎石设备的改进以及手术技术的提高，术后出血已经局部减少，在本文病例中无因术后肾脏出血需行肾切除病例。术后感染已经成为经皮肾镜术后主要的并发症，严重可引起全身炎症反应综合症(SIRS)、感染性休克，死亡率极高，国内外相关报道较多。在进行经皮肾镜手术实践中，尽管医生遵守无菌操作和术前应用预防性抗生素治疗，但术后仍有患者发生系统性感染、SIRS，甚至出现脓毒症、感染性休克而需要抢救［3］。魏武等［4］研究显示经皮肾镜术后 SIRS的发生率高达9.8% 。因此，该手术术后的危险性应引起高度重视。当发生重症感染前，最为常见的是体温的升高，所以，对术后护理而言，密切监测体温是重要的一环，当体温持续升高，超过39.0℃，并持续不退，应提醒医生进行血尿培养，并调整抗生素，待培养结果回报后，根据培养结果更换敏感抗生素，可及时避免SIRS的发生。此外，心率、血压、血氧饱和度亦是重要的监测指标，当体温升高的同时，出现心率增快、血压降低(小于90/60mmHg)、和/或伴有血氧饱和度下降，而肾造瘘管内尿色不重时，应高度怀疑感染性休克的发生，应及时通知医生，尽早抗休克治疗，可有效地降低死亡率。本组1例患者，术后2小时，体温升高至39.3℃、心率118次/分、血于90/50mmHg、血氧饱和度逐渐下降至83%，在第一时间通知医生，并抽血、留尿行血尿培养，同时医护配合进行抗休克治疗，生命重要可维持稳定，但体温不降，3天后血培养回报为铜绿假单胞菌，给予敏感让生素治疗3天后，体温降至正常，顺利出院。

2.2 注意保暖

由于术中为得到清晰地术野，需大量关注冲洗液，术后患者多出现体温降低、并容易出现寒颤。因此，术前预先调节室温26－28℃，术后加盖棉被、应用保温设备，防止患者因寒颤引起心律失常、心动过缓、凝血机制下降、肠蠕动减慢等并发症发生［5］。我们体会:科室应常备暖水袋、电热宝等保温设备，术后至于患者脚心、身体旁，可有效地改善患者寒冷感觉，并迅速恢复体温。

2.3尿管的护理

留置尿管是导致尿路感染最主要的因素，因此尿管护理非常重要。保持会阴部清洁卫生，患者在留置导尿期间，每日2次用离子水棉球清洁尿道口。妥善固定导尿管，其高度不可超过耻骨联合水平，防止逆行感染。术后常规使用抗生素并补液治疗。鼓励多饮水，每天2000毫升左右，保持每小时尿量达100毫升，使其有足够的尿液持续自然地冲洗尿道。本组留置尿管时间1－5天，拔管前均采用夹管实验，每2小时开放一次，锻炼膀胱舒缩功能。此外，如出现尿量过少，24小时出入量差距太大，应及时报告医生，避免出现术后水电解质紊乱，甚至出现水中毒和心力衰竭［6］。

2.4肾造瘘管的护理

肾结石患者术后均放置肾造瘘导管，肾造瘘管引流的颜色可在早期提示肾脏出血，所以肾造瘘管护理尤为重要，如血尿逐渐增多，呈鲜红色，提示并发术后出血，立即通知医生协助处理，可夹闭肾造瘘管5－10分钟，使肾内压力升高而达到止血的目的。嘱病人绝对卧床休息，严禁自己用力翻身。本组7例严重出血患者均表现为肾造瘘管引流液色逐渐加深，给予上述处置后仍无改善，通知医生后进行介入治疗，避免失血性休克的发生。

常规的造瘘管护理:(1)术后先关闭造瘘管2小时后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察引流液的颜色、性质、量并做好记录。(2)妥善固定肾造瘘管，防止脱落扭曲，指导患者翻身前先将引流管留出一定长度，然后再转向对侧。下床或活动时，将引流袋低于引流口用别针系在裤子上，防止引流液逆流。(3)保持造瘘管通畅，肾造瘘管不作常规冲洗，以免引起感染［7］。如发现引流不畅应由上到下挤管道，如无效，可在无菌操作下用20毫升无菌注射器抽吸或生理盐水低压反复冲洗导管，以保持通畅［8］。

出院指导

指导患者出院后多饮水，不憋尿，以防尿液返流引起尿路感染。注意休息，肾结石术后患者一个月内不能进行剧烈运动，半年内不能从事体力劳动［4］，同时告知患者留置双J管常见不良反应及注意事项，术后三到四周来院经膀胱镜下拔除双J管［9］。根据结石成分指导饮食，结石病人极易复发，出院后定期B超复查，如出现腰痛、发热、严重血尿及时来院就诊。