妊娠合并急性胰腺炎诊治分析

李云莉，张 秦综述，管 群，吴元赭审校

妊娠合并急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy，APIP)是一种严重的妊娠合并症，临床并不常见。其发病率报告不一，约1/1000 ～1/10000。一般多发生于妊娠晚期及产褥期，具有起病急、进展快的特点，常因诊断、处理不及时延误抢救治疗，从而危及母婴生命。APIP 的发病机制仍不明了，但有其密切相关的危险因素。现将APIP 的高危因素、诊断要点及治疗策略综述如下。

1 APIP 的高危因素

1.1 妊娠 妊娠本身是一种危险因素，其危险性随产次的增加而增加［1］。妊娠期神经内分泌的变化及妊娠本身的生理改变是产生APIP 的重要危险因素。肥胖是促使急性胰腺炎发生的一个独立因素，肥胖患者急性胰腺炎的发病风险高，预后也较差［2］。妊娠期甲状旁腺功能亢进，引起高钙血症，刺激胰腺分泌，使胆管结石形成的几率增加，同时甲状旁腺素对胰腺有直接毒性作用。妊娠高血压疾病子痫前期时，胰腺血管长期痉挛合并感染亦可致胰腺炎的发生［3］。血糖升高可能属胰腺炎本身所致，而孕期血糖升高能否导致胰腺炎发生尚不清楚，需进一步研究［4］。此外，多胎、多次妊娠、妊娠剧吐、产褥感染、分娩及产科手术等均可诱发APIP。

1.2 胆道疾病 APIP 的病因与非妊娠患者相似，胆道结石是最常见病因，占70%。胆囊疾病与新陈代谢症候群密切相关。妊娠中晚期胆囊分泌胆汁增加，同时由于此期增大的子宫压迫胆道系统引起胆汁排泄不畅，胆囊代谢率下降，空腹和餐后胆囊体积增大，导致胆汁过饱和及胆汁的大量残留，形成胆固醇结晶，最终形成胆石，结石或微小结石嵌顿在十二指肠壶腹部，从而过早使胰蛋白酶原转变为胰蛋白酶发挥活性［5］。同时，妊娠期体重及激素的变化更易导致胆泥和胆石的形成。妊娠过程中约10%的患者存在胆石或胆泥，肥胖及血清瘦素水平升高成为其危险因素［6］。分娩后胆囊活力可能恢复正常，此时胆泥及胆石也可能随之消失。

1.3 高脂血症 高脂血症占所有病因的4%～6%，好发于20 ～30 岁初孕妇的妊娠中晚期［7］，对母婴危害极大，临床救治难度远远大于非妊娠期［8］。单纯妊娠期高脂血症尚不足以直接导致急性胰腺炎，但在孕期肥胖、体重增长过快、年龄较大、合并胆石症、糖尿病、子痫前期以及三酰甘油代谢紊乱等情况下，这种妊娠期生理性血脂升高可能成为急性胰腺炎发生、发展的病理性因素。同时，孕期机体分泌胎盘生乳素、雌孕激素、人绒毛膜促性腺激素、糖皮质激素等多种激素，使胰岛素抵抗，促进脂肪分解，释放游离脂肪酸，而过量的游离脂肪酸可能诱发酸中毒，直接损伤胰腺的腺泡细胞。妊娠晚期，胰岛素抵抗所致的脂肪分解作用，使母体血糖、血脂升高，加之妊娠过程中过量的高蛋白及高脂肪饮食，使血清三酰甘油和胆固醇显著升高，也成为APIP 发生的重要高危因素［9］。

1.4 血液高凝 妊娠期血流动力学的改变与APIP的发生有着密不可分的关系。①妊娠期红细胞聚集性增强、变形能力降低，而红细胞聚集性、变形能力改变是导致血液高凝最常见的原因。②血脂升高也使血浆黏滞性增加。③妊娠患者纤维蛋白原增加明显，血液中IgG 和IgM 也增加，易引起红细胞桥接作用。以上因素改变了血液流动的性质，使血液流动阻力增加，红细胞变形能力下降。正常胰腺耐受血液流变学变化所致微循环紊乱的能力强，但妊娠晚期患者，由于增大的子宫压迫胰管致胰管内高压，对血液高凝的耐受能力下降。胰腺的微循环中小静脉及微静脉全血黏度的显著增加，可致胰腺微循环出血、血栓形成及微循环障碍［10］。

2 APIP 的诊断

2.1 临床表现及鉴别诊断 APIP 以腹痛伴有恶心、呕吐、发热为主，其初期症状不典型，因妊娠期孕妇的解剖和生理性改变，常使胰腺炎症状隐匿，容易导致早期诊断困难。孕产妇的临床表现如产前宫缩痛、产后发热等与急性胰腺炎的症状不易区别，容易误诊为早产或产褥期感染。若APIP 的炎性渗出物流至下腹部，出现腹膜刺激征，容易误诊为阑尾炎等其他急腹症。因此，产科医师要重视此病的存在，对于临床高度怀疑此病的患者，要借助内外科医师会诊，早期诊断、严密监测，从而确保母婴安全［11］。

2.2 实验室检查 早期诊断APIP 是提高其治愈率的关键。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶升高对于APIP的诊断有十分重要的意义。若血钙降低，提示预后欠佳。红细胞压积升高能够准确预测急性胰腺炎的严重程度，白细胞和C-反应蛋白可以预测胰腺坏死性感染。白细胞介素-4(IL-4)、降钙素和胰蛋白酶原-2 是目前最新的预后标志物［2］。水肿性胰腺炎患者血清中降钙素和IL-4 浓度均很低，但胰腺炎发生坏死感染时，两者血清浓度均升高。血清或尿液中的胰蛋白酶原-2 水平增高，可用于早期诊断急性胰腺炎。任何肝酶及胆红素的异常及其迅速变化都表明存在胆道病因［5］。血脂升高可作为诊断胰腺炎的参考。谷氨酰胺转肽酶水平在妊娠期无变化或仅轻度下降，其值升高有助于评估孕期饮酒史［12］。Vonlaufen 等［13］认为巨噬细胞移动抑制因子(MIF)可作为分子标志物用于重症急性胰腺炎的诊断。24 h血清MIF 浓度增高可预测胰腺坏死，具有重要的临床与医疗保健意义。

2.3 影像学检查 B 超可以发现胆囊结石等急性胰腺炎的诱因。CT 可进一步明确胰腺肿大、胰周渗液及周围组织浸润的情况。但考虑到射线对胎儿的影响，CT 检查应尽量避免。目前的研究显示超声内镜可代替CT 用于探查胆总管结石，且能更好的评估胰腺组织［14］。磁共振胰胆管造影(MRCP)和胆管内镜超声(EUS)虽有助于发现胆总管结石，但MRCP 在孕早期的使用仍存在争议，目前也没有关于孕期患者使用EUS 的研究［15］。当其他影像学检查不能确诊胆道病因尤其是胆总管内小结石时，逆行胰胆管造影(ERCP)可作为急性胆源性胰腺炎的诊断及治疗方法［16］，但由于存在出血、穿孔、胎儿辐射等相关风险，应尽量避免使用。

3 治 疗

目前，对于APIP 的治疗仍然是一个具有挑战性的临床问题，现阶段的治疗仅仅凭借临床经验。治疗APIP 的第一步需要明确其病因分类，了解胰腺炎的病因有助于选择更好、更恰当的治疗方案。对于急性胆源性胰腺炎的处理不同于其他病因导致的胰腺炎，急性胆源性胰腺炎的早期诊断和恰当处理有助于防止复发。

3.1 一般治疗 禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质紊乱、镇痛及营养支持等是APIP 的基本治疗措施。对于急性重症胰腺炎患者，通过鼻饲进行的肠内营养优于肠外营养。通过Meta 分析，肠外营养患者高血糖的发生率明显增高［17］，肠内营养更符合生理，有助于维持肠道菌群的肠道黏膜免疫力，减少细菌易位，同时避免了肠外营养的所有危险因素。合并胆道感染或证实存在感染坏死性胰腺炎时，合理使用抗生素是必要的［18］。对妊娠合并重症胰腺炎，尤其是高脂血症性重症胰腺炎，联合血液滤过能够改善妊娠结局，对母婴有利［19-21］。Sahin 等［22］的研究显示，急性胰腺炎患者饮食中补充益生菌，其治疗效果明显改善，补充精氨酸、谷氨酰胺、ω-3 多不饱和脂肪酸和益生菌可使疾病好转，减少营养治疗疗程和住院天数。另外，ω-3 多不饱和脂肪酸可能防止妊娠期高脂血症的复发［23］。

3.2 外科治疗 由于诊断及治疗性内镜技术的发展，APIP 的治疗结局得到很大改善，治疗方法包括内镜下括约肌切开术、胆道内支架植入术、胆总管取石等。对于妊娠中晚期患者，腹腔镜手术是安全的，妊娠合并急性胆源性胰腺炎患者在妊娠中晚期及产后第1 年应考虑行胆囊切除术［16］。

3.3 产科处理

3.3.1 预防早产 由于炎症刺激宫缩使妊娠期APIP 早产率高达60%，故在治疗时需用地塞米松促进胎儿肺成熟、宫缩抑制剂抑制子宫收缩等保胎治疗。

3.3.2 适时终止妊娠 终止妊娠可使急性胰腺炎病情缓解，但此法并不是治疗APIP 的主要手段［20］。终止妊娠时机的选择是治疗关键问题，是否终止妊娠应充分考虑患者病因、本身情况、胎儿的生长状况，尽量减少盲目终止妊娠。

3.3.3 分娩方式 妊娠期APIP 程度较轻，经保守治疗后得到控制，情况稳定，胎盘功能良好，胎儿不过大，则可妊娠至足月，经阴道分娩。对于妊娠合并重症急性胰腺炎患者，保守治疗无效，应及时予剖宫产终止妊娠。

4 小 结

APIP 的病因仍不十分明了，了解胰腺炎的病因有助于选择更好、更恰当的治疗方案。一般来说，胆石症引起的胰腺炎预后要好于其他原因引起者。高脂血症引起的急性胰腺炎起病急、全身病理生理反应急剧，对母婴危害均极大［24］。随着医学技术的发展，APIP 的预后有了明显改善［25］。目前，APIP 的治疗仍属经验性治疗，倡导早期诊断、严密监测、积极支持治疗、警惕并发症的发生。

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