医学教育模式的演变及其动因

医学教育模式的演变及其动因

赵同领，曹云飞，柳 亮，陈金梅，李 颀
（广西医科大学，广西 南宁 530021）

通过认真分析和考察医学教育模式的发展和演化过程，探索医学教育模式演变的动因，以便人们能够更好地理解医学教育模式的理论基础及其演变。

医学教育模式；演变；动因

医学教育模式的演变是一个漫长而曲折的过程，特别是在新旧医学教育模式转变阶段，它们之间的冲突和相互渗透是难免的，即使新的医学教育模式取得了支配地位，旧的医学教育模式也不会立即消失。鉴于此，将医学教育置于历史的显微镜下，探索是什么力量推动医学教育发生变化，而且还将继续发生变化，对于理解医学教育模式的变迁和发展方向具有重要意义。

1 医学教育模式的演变

1.1 以师带徒形式的医学教育

在欧洲中世纪之前，人们对客观世界认识不足，无法区别自我与环境，认为人类和自然界的万物一样，受到一种神秘力量的支配，人类的生命与健康是上帝所赐予，疾病和灾祸是天谴神罚[1]。虽然当时已经出现了医师（巫师、通灵师），但是人们患病之后主要的应对手段是求神问卜、符咒祈祷，很少求医。由于社会生产力和科学技术水平低下，人类对自我认识是肤浅的、粗糙的，医学知识贫乏，纯书本知识就更少了。医生如同其他工匠一样，其医疗知识主要来自经验。医学知识的传授者把医学作为一种手艺，主要以口头形式传授给自己的徒弟。在医学教育出现固定场所之前，医学教育主要是以师带徒形式展开。

1.2 中世纪医学教育

中世纪是欧洲历史上的一个时代。按医学知识传授的场所不同，可以把这个时期的医学教育分为修道院医学教育和大学医学教育。

1.2.1 修道院医学教育 10世纪以前，在宗教文化的影响下，僧侣医学盛行，修道院既是宗教活动的场所，也是传习医学知识的学校。医学著作主要是问答式的医学著作；教学法主要是问答式的教学方法；理论学习的目的在于解释和论证圣经的真实性，而不是对人类自身的认识；学生必须死记希波克拉底、盖伦、阿维森纳等权威著作的教条；书本对医学的实践方面仅仅是加以描述，而学习医学的人并不完全付诸实施。由于受“经院哲学”的影响，理论与实践分离，认识对象错位，修道院培养出了具有浓厚神学色彩的只会坐而论道的修道士医生（牧师医生），这与社会需要的医生大相径庭，同时这也极大地制约了医学的发展。直到11世纪以后，随着大学的兴起，修道院医学教育逐渐为大学医学教育所取代。医学进入大学，开始分享神学和法学的特殊荣耀[2]。

1.2.2 大学医学教育——阿的西拉模式 阿的西拉模式是中世纪大学医学教育的基本模式，其方法是按照经典著作进行全面引证[3]。大学医科学生的基本课程是希波克拉底、盖伦、阿维森纳等权威著作，其组织形式已无从考证；大学课程的内容须同教义和宗教法规对医学的解释相吻合；大学教学形式是经院哲学和教条式的灌注形式。大学培养的只是一批动脑不动手，只表明他们的学术水平而不掌握实践技能的内科医生。阿的西拉模式严重制约了实践医学的发展。然而中世纪发生的多次鼠疫和其他传染病改变了人们对理论医学和实践医学的看法。从事实践医学的医务人员更受到民众的欢迎，实践医学得到了一定发展。

实践医学的发展，并不意味着中世纪大学的医学课程有任何实质性的变化，那种通过评论和辩论式的教学方法没有根本的改变，即使到文艺复兴时期，很长一段时间内，这种教学制度也没有实质性的改变，这就是中世纪医学教育的基本特点。但是与修道院医学教育相比，大学医学教育受经院哲学的影响相对较小，为中世纪的医学发展与医学教育进步作出了重大贡献。

中世纪的欧洲没有一个强有力的政权来统治。由于封建割据带来频繁的战争，造成科技发展停滞；欧洲文化完全被宗教文化主导；经济主要是封建制的庄园式自然经济，人民生活在毫无希望的痛苦中。由于当时社会条件的限制，人类对自我的认识还不够客观，医学知识还不够丰富，医学教育模式是适应当时社会政治、经济、文化、科技水平等的产物。

1.3 机械唯物论医学教育模式

14—16 世纪，西方出现的宗教改革、文艺复兴、科学革命三大近代化运动[4]，极大地打击了中世纪的禁欲主义和宗教的清规戒律，使人们摆脱了教会思想的束缚，以及以神学和经院哲学为基础的传统教条。这个时期涌现出了大批科学家，如哥白尼、布鲁诺、伽利略、开普勒、哈维、培根等。在培根“用实验方法研究自然”观点影响下，机械学与物理学有了很大的进步。在17世纪机械唯物论的影响下，哈维发现了血液循环，魏尔啸提出了细胞病理学说。机械唯物论的产生和医学知识的丰富势必影响当时的医学教育。

马尔比基（1628—1694）提出了基于实验哲学的新医学体系。他竭力主张建立以“基础研究”为基础的推理医学理论体系。在原子论和机械论的影响下，他运用显微镜来研究人体的结构和功能，用机械原理来解释人体疾病的发生和临床表现的过程，并认为体内化学成分的改变在疾病发生方面具有重要的影响。他通过显微镜解剖来研究疾病的部位和原因，并在这一基础上提出用化学方法治疗人体疾病。到1769年，这种实验精神终于在斯巴兰萨尼的努力下，成为推动帕维亚大学医学教育改革的巨大力量。为培养医学生的实验精神，他主张采用一种分阶段进行的结构式教学。用这种方法，年轻人就容易认识到观察精神就是理解事物的能力，找出事物内在的联系，并把这些事物之间及同其他事物之间相互联系起来，以便发现某种真理或作出有意义的推论。

机械唯物论医学教育模式是医学教育摆脱教会思想的束缚向三段式医学教育模式的过渡形式。它把医学教育模式同学生的能力培养结合起来，把医学教育过程同学生的认知特点结合起来考察，是该模式的进步。把实验精神注入医学教育，极大地推动了基础医学和医学教育的发展，然而把生命活动解释为机械运动，把治疗疾病看作“维护机器”是机械唯物论医学教育模式的局限性，它忽略了人类机体的生物复杂性，产生了对人体认识的片面性和机械性。

1.4 三段式医学教育模式

在谈到三段式医学教育模式之前，不能不说用机械原理来解释机体过程的布尔哈夫（1668—1738)对医学教育作出的贡献。他把医学课程分成3个阶段，即基础科学学习、正常解剖生理学习和病理学与治疗学学习，这一医学教育模式为18世纪以后形成的现代医学课程模式描绘了蓝图。18世纪和19世纪的两次科技革命极大推动了包括生物科学在内的科学的发展[5]。生物科学的进步，解剖学、组织学、胚胎学、生理学、细菌学、生物化学、病理学及遗传学等生物学体系的形成，使人们从生物学的观点来认识健康与疾病的关系，以生物学为带头学科的生物医学模式逐渐在医学中占据了统治地位，直接影响医学领域的各个方面。随着人类对自身认识的深入，医学知识量的扩增，医学课程的增加，必须重新设计课程体系才能适应生物医学模式的要求，三段式医学教育模式逐渐登上教育舞台。

三段式医学教育模式是以学科为单元进行教学安排[4]，遵循“先一般后医学，先基础后临床”的循序渐进原则，将整个教学过程划分为三个阶段的医学教育模式。第一阶段为医前期，设置公共基础课和普通基础课，学生基本上不接触医学；第二阶段为临床前期，开设医学基础课，医学生开始学习医学的基础理论知识和技能，但不接触病人；第三阶段为临床期，开设医学临床课并进行教学实习，课程结束后，安排一年左右的生产实习[6]。这一教育模式培养了大量从事医疗的专科医生和从事科研的专家，为19世纪以前严重危害人类生命的烈性传染病的控制、降低婴儿死亡率、平均期望寿命的提高提供了可靠的人才保障。

1.5 现代医学课程综合化趋势

由于通识教育登上教坛，人文科技时代到来，科学技术迅速发展，医学课程门数不断增加与学制时间有限之间的矛盾开始凸显。当前以学科为基础的三段式医学教育模式，各学科界限分明，内容多有重复，基础课与临床课截然分开，不利于医学生早期接触临床、早期接触科研、早期接触社会。20世纪，特别是50年代以来，由于生物医学模式的成就，许多发达国家已经基本上完成了第一次卫生革命的任务，控制了危害人类健康的传染性疾病，人类疾病谱和死亡谱发生了很大改变，人们对生命与健康认识发生了变化，现代医学模式即生物—心理—社会医学模式出现。

20世纪下半叶，人们开始对医学教育的全过程进行全面反思。在以器官系统为中心、以问题为中心、以临床表现为中心的综合化运动推动下，医学课程发展呈现综合化趋势，但与之相适应的医学教育模式尚未成熟。

2 医学教育模式演变的动因分析

通过对医学教育模式演变过程进行梳理分析，发现两种因素在医学教育模式变迁过程中扮演着重要角色：一是认识的突破，二是社会的需求。

2.1 认识的突破

认识的突破是医学教育模式转变的思想源泉。引起认识突破的原因有两种：一是对人类疾病与健康认识的突破，二是对医学生认知特点认识的突破。随着社会的发展，科技的进步，从认为疾病是天谴神罚到疾病如同机器出现故障和失灵，再到从生物医学角度认识疾病，从生物学一维角度到生物、心理、社会三维角度考察疾病和健康，人类对疾病与健康的认识由粗浅到精深，由单一到多元，不但引起医学知识的不断丰富和发展，而且为医学教育模式的转变提供了思想基础。从经验教学、分阶段教学到综合化的医学课程教学演变过程来看，医学课程体系经历了从无序到有序，再到科学的演变，体现了对医学生认知特点认识的突破。认识的突破为医学模式的转变提供了可能性。

2.2 社会的需求

医学教育是社会的一个子系统，通过培养的人才、创新的知识、服务社会与社会发生相互作用，它的产生、变化和发展都要受到社会政治、经济、科技、文化和人口等社会因素的制约，社会因素在不同程度上影响潜在的医学教育模式由可能性转变为现实性，对教育模式有选择和淘汰作用。但医学教育作为一个相对独立的体系，有其自身的能动作用，对社会有其独特的社会功能。医学教育必须满足社会的需求，包括两层含义：适应社会的发展和促进社会的发展；一定的医学教育模式在一定程度上是满足社会需求的产物。

医学教育模式是在医学教育实践活动和医学教育理论发展中形成的，并对医学教育实践和医学教育研究具有指导意义，它实质上是一种医学教育观，是人们对客观存在的事实的主观反映。没有认识的突破，不转变教育观念，医学教育就很难发展。当前医学教育正处于新旧医学模式转变、人文素质教育兴起、医学课程发展呈综合化的关键时期，但尚未有一种成熟的医学教育模式容纳当前医学教育的变化，医学教育改革的步伐落后于医学的发展和社会的需求，医学教育改革应转变医学教育观念，解决当前的问题、满足社会的需求、符合未来的发展，即医学教育改革应立足当前、面向社会、展望未来。未来医学教育模式是什么图景，没有现成的答案，但是有理由相信：未来医学教育模式会更加满足社会的需求，更加适应医学生的认知特点，课程体系更加科学，更能体现人文素质教育的要求。

[1]张拓红．社会医学[M]．北京:北京医科大学出版社，2002．

[2]朱潮．中外医学教育史[M]．上海:上海医科大学出版社，1988．

[3]罗伊·波特．剑桥医学史[M]．张大庆，译．吉林:吉林人民出版社，2000．

[4]刘鹏，赵建华，范伟力．医学综合发展课程模式的历史回顾与特征分析[J]．西北医学教育，2006，14（2）：158～159．

[5]王渝生．科学的昨天、今天和明天[N]．光明日报，2007-08-02（2）．

[6]薛天祥．高等教育学[M]．桂林:广西师范大学出版社，2001．

G40

A

1671-1246（2011）21-0005-03

注：本文系广西医科大学教育教学改革“十一五”第二批立项项目（2007A16）