绝经后节育器嵌顿58例宫腔镜下取器临床分析

李 强

（泰州市中医院 妇产科，江苏 泰州 225300）

绝经后节育器嵌顿58例宫腔镜下取器临床分析

李 强

（泰州市中医院 妇产科，江苏 泰州 225300）

目的 观察绝经后妇女节育器嵌顿者宫腔镜下取器的临床效果。方法 术前口服尼尔雌醇，阴道放置米索前列醇作宫颈准备，术中予宫腔镜下取器。结果 所有患者均取器成功。结论 在术前充分的宫颈准备下，应用宫腔镜为绝经后妇女节育器嵌顿者取器是一种安全有效的方法。

取器；嵌顿；绝经后；宫腔镜

绝经后妇女因卵巢功能衰退，生殖器官出现萎缩，使宫内节育器（IUD）嵌顿，常导致取器失败，增加了患者的痛苦。我们对绝经后妇女常规取器失败者采用宫腔镜下取器，并在术前予尼尔雌醇口服，米索前列醇阴道用药作为宫颈准备，取得了满意的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 患者均为2009年1月-2009年12月因IUD嵌顿取器失败后要求在本院门诊取器的绝经后妇女58例。年龄49-71岁（平均58.8岁），绝经时间13个月-17年（平均6.6年），置器时间12-28年（平均18.3年）。每个患者均有1次以上取器失败史，最多达3次。其中11例为探针进入困难，所有患者均B超排除子宫肌瘤。

1.1.2 临床表现 取器失败后，有下腹坠胀24例，阴道少许血性分泌物11例。

1.1.3 IUD嵌顿程度判定标准 轻度：环嵌入宫壁≤10%，中度：环嵌入宫壁10%-30%，重度：环嵌入宫壁≥30%[1]。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前一周顿服尼尔雌醇4mg（上海华联制药厂生产，2mg/片），术前2h阴道后穹隆放置米索前列醇400μg（上海华联制药厂生产，200μg/片）。所有患者均无使用前列腺素类药物禁忌，如青光眼、哮喘、过敏性体质者。

1.2.2 操作方法 宫腔镜为上海金宝隆光纤电子技术研究所生产的固定弯管宫腔镜。手术由专门的有经验的医生操作。5%葡萄糖溶液作膨宫介质。扩张宫颈至7号时，插入宫腔镜，观察宫内情况，对金属单环且嵌顿为轻、中度者，用蟹爪钳在镜下直视取出；对重度嵌顿者，先在镜下用蟹爪钳定位牵出宫口再剪断抽出环丝；对IUD断裂及T形IUD，由宫腔镜观察确定IUD位置以及IUD断裂状态后，用长止血钳钳夹IUD一侧断端取出。当嵌入较深，阻力大时，需刮匙或抓钳去除其周围少许浅肌层组织，松动后再取。取出IUD后，再用宫腔镜观察宫内情况，最后宫腔镜术结束前予0.5%甲硝唑液冲洗宫腔。

1.2.3 术后处理 对于轻中度嵌顿及出血少于50ml者，无须特殊处理；对于重度嵌顿，出血>50ml者予5%GS＋止血敏3.0g＋止血芳酸0.3g静滴止血。术后常规使用抗菌素预防感染。

2 结果

根据宫腔镜观察，IUD嵌顿轻度24例，中度11例，重度23例，其中38例为金属单环，20例为T型环，金属单环中21例为断裂IUD残留宫腔嵌顿，所有患者均一次取器成功。术中观察患者均宫颈软化，宫口松驰，宫颈阴道段形成好，顺利扩张宫颈达7号。

3 讨论

3.1 绝经后妇女取器困难的原因 IUD是我国育龄妇女使用率最高的一项避孕措施，绝经后妇女应及时将IUD取出，而IUD取器困难主要发生在绝经后妇女。妇女绝经后卵巢功能减退，雌激素水平降低，致阴道萎缩，皱壁变浅，阴道穹隆消失而缺乏弹性，宫颈萎缩，宫口紧闭，宫体萎缩而宫腔变小，但IUD大小不变，使二者不相适应，致使IUD变形、移位，甚至嵌顿肌壁。随着绝经时间延长，上述变化更加明显。杨秀兰等报道绝经2年以上，取器顺利者仅为56.1%[2]。常规取器失败后给患者带来很大痛苦，强行盲目取器造成环断裂，增加了手术副损伤和患者的恐惧感。而且，IUD嵌顿后盲目取器易发生子宫损伤，又因为雌激素水平低，阴道粘膜及子宫内膜抵抗力差，增加了感染机会。

3.2 宫腔镜直视下取器的优点 针对绝经后妇女IUD嵌顿者，选择在宫腔镜直视下取器。宫腔镜可以直视宫腔内病变，对可疑病变直视下活检是诊断宫腔病变的金标准[3]。宫腔镜能直视宫腔且对观察的图像有放大效应，在宫腔镜直视下可以清晰地观察宫腔内形态，了解IUD嵌入部位及程度，其定位准确，不损伤正常子宫内膜，避免了操作的盲目性，避免了一些严重的并发症，如子宫穿孔、肠道损伤等。本文58例均在宫腔镜下一次取器成功，也说明宫腔镜下取器是一种安全可靠的方法，尤其适用于取环困难者[4]。

3.3 宫腔镜取器前的准备及术后处理 绝经后取器失败的主要原因就是宫体宫颈萎缩，IUD嵌顿甚至探针进入宫腔困难或宫颈管狭窄，IUD在牵拉过程中断裂，造成残留IUD嵌顿。因此，绝经后取器的前提条件是宫颈口充分扩张。我们采用米索前列醇和尼尔雌醇的联合应用，作为术前的宫颈准备。正常宫颈主要由结缔组织组成，胶原纤维为其主要成分。米索前列醇为合成PGE1类似物，它可刺激宫颈纤维细胞使胶原酶及弹性蛋白酶加速降解，软化宫颈，使宫颈富有弹性，顺应性增高，易于机械扩张。尼尔雌醇为长效口服型雌三醇衍生物，有较强的雌激素活性，使用尼尔雌醇后可软化宫颈组织，有利于扩张，便于器械的通过。两药合用使子宫颈扩张、变软作用加强，是一种安全有效、非机械性子宫颈扩张的方法。宫颈的扩张为手术的顺利进行提供了前提条件。

此外，尼尔雌醇可以使阴道粘膜上皮细胞增生，细胞内糖原含量增加，阴道酸度增加，有效防止术后感染。在宫腔镜术结束前予0.5%甲硝唑液冲洗宫腔，可以减少感染发生的机率。

对于米索前列醇本文采取阴道用药的途迳。根据李秀然报道[5]米索前列醇阴道给药与口服给药临床效果相同，但从用药量上，前者优于后者，也减少了口服用药引起的胃肠道反应。本文病例均有1次以上取器失败史，且为绝经妇女，年龄偏大，有相当一部分有合并症，如糖尿病、高血压、冠心病等，为尽量减少用药副反应的发生，减轻患者的痛苦，所以选择了阴道用药的途径。

本文通过口服尼尔雌醇，阴道放置米索前列醇作宫腔镜术前准备后，宫腔镜直视下顺利完成绝经后嵌顿IUD的取器手术，证明其是一种准确、实用、安全有效的方法。但也应严格掌握适应证，对嵌顿肌层过深，甚至穿出浆膜层，应考虑选用宫腹腔镜联合诊治。笔者认为，应当加强节育知识，生殖健康的宣传，使广大妇女选择在围绝经期取器，尽量减少绝经后取器。对于绝经2年以上的妇女，充分考虑取器的困难，做好充分的术前宫颈扩张准备，常规宫腔镜直视下取器，以减少取器的痛苦，保护妇女的生殖健康。

[1]李敬之,王蓉茄.宫内节育器嵌顿取器困难的处理[J].中国计划生育学杂志,1997,5(7):118．

[2]杨秀兰,庄留琪.绝经后妇女宫内节育器去留的安全性研究[J].中国计划生育学杂志,1997,5(1):14．

[3]童剑倩,王玉东,罗来敏,等.宫腔镜检查对宫腔内病变的诊断价值[J].中国实用妇科与产科杂志,2006,22(3):218．

[4]苏光,邓青霞,魏莉.宫腔镜在困难取器患者中的应用[J].中国妇产科临床杂志,2004,5(2):140．

[5]李秀然.米索前列醇不同给药途径在绝经后取器术中的应用[J].现代妇产科进展,2001,10(3):231-232．

（责任编辑 刘 红）

Analysis of Intrauterine Devic(IUD)Postmenopausal Women Who Take Embedded under Hysteroscopy

LI Qiang
(Taizhou Traditional Chinese Medical Hospital,Taizhou Jiangsu 225300,China)

Objective Observe intrauterine devic(IUD)postmenopausal women who take embedded under hysteroscopy meal of clinical effects.Methods Preoperative oral Nilestriol,vaginal placed misoprostol for cervical preparation,intraoperative under hysteroscopic to take.Results All of the patients took is successful.Condusion In the preoperative cervical prepare adequately for under hysteroscopy in postmenopausal women who take IUD embedded meal is a safe and effective method.

take IUD;embedded meal;postmenopausal;hysteroscopy

R713

A

1671-0142（2011）01-0009-02

李强（1975-）,男,江苏泰州人,主治医师.