外伤性脾破裂临床分析87例

孙虎 朱建国

脾脏是血供丰富且质脆的实质性器官，所以外伤性脾破裂是普外科的常见急腹症。由于脾脏在人体的免疫功能中的重要作用，脾切除术后发生各种感染的危险性明显增加［1］。所以应根据损伤的程度和当时的条件，尽可能的采用不同的手术方式，全部或部分的保留脾脏［2］。本组选择自2006年10月至2010年10月收治的87例脾破裂患者，回顾性分析并总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者87例，其中男53例，女34例，年龄8～69岁，平均32.3岁，车祸伤38例，跌伤、摔伤、坠落伤20例，挤压伤、打击伤21例，刀刺伤8例。根据1994年美国创伤外科学会制定的分级标准分级，Ⅰ级16例，Ⅱ级26例，Ⅲ级30例，Ⅳ级15例。合并左肾挫裂伤8例，轻度肝脏挫裂伤3例，肠破裂4例，左侧肋骨骨折28例，胸腔积液4例。

1.2 检查方法 87例患者均行B超检查，发现腹腔积液及脾破裂，被膜下血肿表现为局部隆起，被膜完整，连续，脾表面与脾被膜之问低或无回声区，腹腔内积血。脾中央型破裂少见。本组病例仅4例，表现为脾脏轮廓完整，脾实质内低回声区。真性破裂多见，B超显示脾脏被膜不完整。连续性中断，脾脏形态不规则，出血量少时仅表现为脾周、脾肾间隙或膀胱直肠陷凹少量积液，出血量多时可见腹腔及盆腔大片液性暗区。急诊行CT检查8例，单一的脾撕裂在增强的脾实质内看到线样的低密度区，多发性脾撕裂常表现为粉碎性脾，呈多发性低密度区，通常侵及脾包膜，以及伴腹腔积血，脾脏不增强的部分，提示损伤或供应脾脏段的动脉栓塞。

1.3 治疗方法

1.3.1 非手术治疗 选择标准:①B超证实为脾破裂损伤程度为Ⅰ～Ⅱ级，或Ⅲ级脾破裂但血流动力学稳定的、床边B超动态观察腹腔内积血无增加的也可保守观察。②血流动力学稳定，或经输血200～600 ml或补液800～1000 ml后血流动力学稳定，脉搏＜120次/min，收缩压＞90 mm Hg，血红蛋白＞80 g/L或70～90 g/L，红细胞压积＞30%或25% ～30%。③无弥漫性腹膜炎体征。④无明显呼吸困难，持续低流量吸氧状态下血氧饱和度95%以上。⑤其他:非病理性脾破裂、无凝血机制障碍等。非保守治疗我们采取以下措施:①禁食，胃肠减压，肛门通气后予以流质饮食。②防感染、补液、维持水电解质平衡，并予以营养支持治疗，血压稍低患者可予以输血200～600 ml。③密切观察生命体征，严密动态监测血流动力学，动态监测血红蛋白、红细胞比容及CT的变化，必要时辅以腹穿。④绝对卧床2～3周，3个月内避免剧烈运动及负重。⑤病情变化，并出现手术指征，立刻中转手术。

1.3.2 手术治疗 ①单纯性脾修补术:适用于Ⅱ级脾外伤患者。方法:七号丝线，距离裂口1 cm行深及创底间断缝合，线结下用大网膜衬垫;若创口过深或过宽，在用水平褥式缝合，裂口内填入大网膜组织。如果缝合失败或造成新的裂伤则改用脾动脉结扎加缝合修补术或脾部分切除术。②脾动脉结扎加缝合修补术:适用于Ⅱ级和Ⅲ级脾外伤患者并除外以下几种情况:合并空腔脏器破裂，手术后腹腔感染或再出血的可能性大;合并严重的腹外脏器损伤，可能会延误其他的伤情的治疗;病理脾的脾外伤。手术方法;在胰尾上缘近脾门处扪及脾动脉搏动，切开此处后腹膜，游离脾动脉，用直角钳绕过一根七号线结扎脾动脉，脾脏出血明显减少，清除创口内积血块，及挫伤破碎的脾组织，创口内填塞大网膜或明胶海绵，在按上述方法行缝合修补脾裂口处。修补时以距创缘2 cm为宜，进针深度超过底层，术后放置引流管。③部分脾切除或全脾切除术对于Ⅱ级和Ⅲ级脾外伤患者，如果上述两种方法失败，改用部分脾切除术。对于Ⅳ级严重脾外伤如脾广泛裂伤，脾蒂脾动静脉广泛受损则行脾切除。

2 结果

87例患者中，1例由于合并严重肝破裂和胸部外伤而死亡，单纯缝合修补术后1例出现脾血肿，经非手术治疗后治愈，其余均痊愈，无严重并发症发生。

3 讨论

脾脏实质甚为脆弱，其血运丰富，当受到外力作用时，极易引起破裂出血，脾脏破裂多表现为迅猛的大出血，其可合并各种多发性损伤，所以早期的正确处理及选择合适的治疗是减少脾破裂死亡的关键。在脾破裂的诊断过程中，要详细询问外伤史，即左下胸、左上胸或者左季肋部的外伤史，在体格检查时，要注意左上腹脾区的压痛、叩击痛;在进行B超检查时，阳性征象;腹腔穿刺穿出不凝血。凡上述征象出现两条以上即可作出诊断。如果在B超未作出诊断的情况下，可以行CT检查。

脾脏具有多种重要功能，不仅具有参与调解血液、内分泌系统的功能，同时具有抗感染、抗肿瘤的免疫功能，对维持人的健康具有重大价值。应根据脾外伤患者的病情，保证患者生命安全的情况下采用非手术治疗。随着对脾功能及保脾手术的研究，对脾脏血管的解剖有了一定的认识，脾脏和肝脏一样也是分段的。脾动脉在脾门附近分出脾叶动脉，每叶脾叶动脉在距脾脏表面0～3.5 cm处分出脾段动脉，多为1～3支，通常与脾的纵轴相垂直进入脾内，分别供应相应的脾段［3］。临床证明脾脏损伤后，有自行止血的功能，有极好的愈合能力，这时因为脾脏损伤大多为脾轴呈垂直的断间破裂，脾门大血管损伤少见，大多不与断间血管相连。这样，短时间可以自行止血。这就为外科各种保脾技术的应用奠定了理论基础，使保脾技术在外科得以广泛应用。处理脾脏的原则是在抢救生命的基础上尽可能保留脾脏功能［4］。根据作者的临床经验，对下列情况的脾破裂适宜行保留脾脏的手术:①全身情况良好，生命体征平稳者。②无严重合并伤者。③严重的脾破裂，多处裂面大的脾破裂，无法进行缝合、修补或部分切除者;脾门撕裂、脾蒂血管离断，发生紧急大出血者;外伤性迟发型脾破裂，但部分脾组织尚有活力者［5］。④闭合性腹部外伤，无空腔脏器破裂者。⑤年龄越小越要考虑保脾。对于脾破裂患者的保脾治疗，应遵循“保命第一，保脾第二”的原则，同时应熟知以下基本观点［6-8］:①保脾手术以脾缝合修补术最能保留脾脏功能。②部分脾切除保存一定的生理功能;残留脾组织不低于原体积30% ～50%。③保脾手术不能替代脾切除术。对于严重的Ⅳ级脾破裂，合并严重的肝、肾、胰腺疾病，或空腔脏器损伤，或合并严重的腹外脏器损伤的情况下，应积极行脾脏切除，门脉高压患者的脾脏功能亢进，则病理性脾破裂应予以行手术切除，该类患者凝血机制异常，保守治疗或修补效果差。

非手术保守治疗期间，严密监测生命体征，严密监测血红蛋白、红细胞比容及尿量，期间行B超动态观察，如出现经补液大于2000 ml，输血大于800 ml以上，生命体征仍不稳定，血红蛋白和红细胞比容进行性下降，腹胀进行性加重，B超监测显示腹腔积液继续增加，或出现腹膜炎体征，或怀疑有空腔脏器破裂，要及时中转手术［9］。

脾动脉结扎联合脾修补术临床报道不多，有动物实验研究发现［10，11］:脾动脉结扎可使脾破裂创面出血明显减少，约6～10 min后出血停止，术后生化、免疫、扫描、动脉造影均无明显异常或仅有暂时性的改变，脾动脉结扎可使脾动脉压力降低50～60 mm Hg左右，脾脏体积缩小，具有一定的韧性，利于缝合。达到更好的止血目的，脾动脉结扎一般不会引起脾梗死，这是因为脾脏可由周围韧带内的血管进行代偿之缘故。脾动脉结扎应注意:①尽可能保护脾周围韧带。②结扎脾动脉时离开脾门3～5 cm为宜，距脾门5 cm内。③结扎脾动脉暂时阻断脾动脉。

总之:脾破裂治疗时要注意外伤史，结合B超(和)或CT检查或者腹腔穿刺做出正确诊断，要根据具体患者临床情况行手术或非手术治疗，非手术治疗期间要密切观察患者生命体征，做好中转手术准备，手术治疗时尽量做到保留脾脏。

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