自锁髓内针内固定治疗肱骨干骨折的护理

丁艳飞 常水玲

肱骨骨折是一种常见的骨折，约占全身骨折的1%[1]，移位不明显的骨折一般采用非手术治疗，对于严重移位，复杂骨折应用钢板、骨外固定治疗，随着内固定材料的发展，患者对高质量的生活需求，特别是自锁髓内钉技术的日趋完善，肱骨骨折的治疗越来越多应用内固定手术治疗[2]，我科2006年6月至2011年6月采用自锁髓内针治疗肱骨干骨折40例，配合细致的护理措施，疗效满意，现将护理体会介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本组40例，其中男27例，女13例，年龄20-26岁，左侧24例，右侧16例，损伤原因:车祸伤26例，摔伤8例，坠落伤4例，其他2例。骨折部位我科选择的均为外科颈5 cm以下至尺骨鹰嘴以下5 cm以上的肱骨干骨折，其中伴桡神经损伤4例，多发肋骨骨折1例，同侧股骨颈骨折2例，伴腰椎骨折1例。

1.2 方法术前加强心理及患肢神经症状的观察，做好患肢的有效保护，肘后用软枕垫起，小夹板保护吊带制动，术后加强并发症的观察和护理，早期进行肩肘关节功能锻炼。

1.3 结果40例患者经随访，根据术后X线片观察骨折愈合情况及肩肘关节功能锻炼综合疗效，无医源性血管神经损伤，无断钉退钉，无深部感染未发生护理并发症，无骨折畸形愈合，其中3例伴桡神经损伤全部恢复，1例大部分恢复，经8～12月左右随访，术后约6周骨折痂形成，平均约12周临床愈合，治疗期间患者对体位护理均感满意。

2 护理

2.1 术前护理患肢的有效保护。因桡神经在肱骨中段的解剖位置关系，肱骨骨折有时会造成桡神经损伤，表现为垂腕垂指畸形，神经损伤大多为挫伤，一般3个月内均恢复正常。防止神经进一步损伤，对促进肢体功能恢复非常重要。术前患肢应置屈肘位，肘后用软枕垫起，使损伤组织处于张力状态，使骨折近端方向向外下，搬动伤肢时，两手分别托住肩关节和肘关节适当用力牵引且远近端保持一致。临时可用小夹板固定，松紧适宜，过松易脱落起不到保护作用，过紧则皮肤易出现张力性水泡，甚至出现血运障碍。尽量不在患肢用止血带、输液，以免加重桡神经的缺血、缺氧、不利于神经功能恢复。

2.2 合并症的观察车祸伤常合并其他部位损伤，因此在观察生命体征的同时，就加强病情的全面观察，本组病例通过护理体验，一例患者主诉腰部疼痛，一侧下肢麻木，汇报医生，及时拍片，发现合并有腰椎骨折，即予卧床制动，二期手术治疗，避免了漏诊延误病情;4例患者合并神经损伤，通过肢体的有效保护，避免了神经的进一步损伤;另1例患者，主诉深呼吸、咳嗽时胸部疼痛，拍片诊断为多发肋骨骨折，给予肋骨带固定，防止气胸发生。

2.3 心理护理向患者充分沟通手术的目的、疗效及优点，使其了解疾病的护理及功能锻炼知识，消除顾虑，树立信息，积极主动配合治疗、护理及训练，尤其要说明术后早期、积极的康复锻炼对日后关节能否恢复功能非常重要，最终治疗效果很大程度上取决于患者自身，取决于参加康复治疗态度。

3 术后护理

3.1 一般护理术后患者返回病房，观察生命体征，并作好记录，患肢用吊带悬吊固定，平卧时用软将患肢垫高，以减轻肢体的胀肿、疼痛。

3.2 并发症的观察和护理①桡神经损伤:由于桡神经与肱骨中下段紧密相连的解剖关系，手术时可能造成医源性桡神经损伤，固定手术后要注意观察患肢的局部肿胀程度、肢端血运、感觉、活动等情况，发现有垂腕、垂指、伸腕肌力下降，手的桡侧的感沉迟钝或消失，就高度怀疑有桡神经损伤，积极寻找原因，作出早诊断和处理。②肱动脉血栓常发生在术后12～72 h表现疼痛、皮肤苍白、毛细血管充盈时间延长，远端的动脉搏动减弱或消失等症状，因此术后72 h内密切观察肢体末稍血运循环，认真听取患者主诉，及时排除引起血管痉挛的各种因素，减少血栓形成的危险，若早期肢体远端脉搏动好，而后搏动减弱或消失，就高度怀疑血栓形成，及时汇报医生紧急处理。

3.3 切口引流的护理术后放置负引流24 h～72 h，确保有负压，保证引流管通畅，每2 h～4 h挤压引流管一次，观察引流量、引流液颜色的变化，发现异常及时报告医生查找原因，如包扎敷料渗血较多时，应及时更换敷料，防止发生感染。

3.4 功能锻炼复位固定后开始练习指、掌、腕关节活动，并做上臂肌肉的主动舒缩练习，促进血液循环，心加强骨折端在轴上的挤压力，禁止做上臂旋转活动。3周后练习肩、肘关节活动，心减轻或消除插钉对肩关节功能的影响，是关节功能恢复的关键。出院后继续进行关节及肌力的锻炼，每2周复查1次，待X线显示骨折有骨痂形成后逐步行肢体抗阻力主动活动。

4 讨论

肱骨外科颈下1～2 cm至肱骨踝上2 cm段内的骨折称为肱骨干骨折。在肱骨骨干中下1/3段后外侧有桡神经沟，有由臂丛神经束发出的桡神经经内后方紧贴骨面斜向外前方进入前臂，此处骨折容易发生桡神经损伤[3]。桡神经经臂外侧肌间隔处，后外侧为肱三头肌外侧头，前内侧为肱肌和肱骨前内侧面。肱三头肌外侧头在此处形成肌纤维桥，使桡神经周围的肌间隔坚韧而不能移动。骨折复位不良，钢板等内固定物或骨痂的占位造成桡神经的钝角加大，移位或行程发生改变，就会使神经在臂外侧肌间隔处受到挤压。

肱骨骨折应用髓内钉固定，有手术相对方便、切口小、神经干扰小、固定可靠及折除方便等优点[4]。使用钢板内固定，易干扰桡神经行程，引起医源性桡神经损伤或在臂外侧部隔处受到挤压。故对于肱骨骨折，不论是闭合复位还是切开复位，均须达到精确复位，要改变对肱骨中下段骨折复位要求不高的观点，尽量采用髓骨钉固定，同时配合细致的围手术期护理，可大大减轻患者心理负担，减轻手术后切口疼痛，早期功能锻炼，消除恐惧心理，在责任护士的指导协助下，进行早期康复训练，可以促进骨折愈合，防止关节粘连及肌萎缩，防止骨折并发症的发生，达到最佳治疗效果。

[1]罗先正，邱贵兴.髓内针内固定.北京人民卫生出版社，1997:121.

[2]冯德宠，邓祖根，王以进.分叉交锁髓内针和其他三种内固定器材治疗肱骨骨折的生物万学比较研究.骨与关节损伤杂志，2000，15(2):126-129.

[3]吴在德，吴肇汉.外科学.第6版.北京人民出版社，2004:768.

[4]陈才平，冯水云，杨德兴，等.肱骨骨折三种内固定方法的临床疗效分析.骨与关节损伤杂志，2002，17(4):296-287.