脊髓损伤后膀胱功能的康复护理进展

刘珍红 龚海蓉 李冬秀

膀胱功能障碍是脊髓损伤(spinal cord injury，SCI)后最常见的并发症，其中尿潴留、尿路感染和慢性肾功能衰竭对患者的生活质量影响最大，甚至是引起截瘫患者死亡的重要原因［1］。为此，积极发展对SCI后患者膀胱功能的康复护理，利用残存功能使患者开始最大程度地自理，提高截瘫患者的生活质量，降低死亡率具有十分重要的意义。

1 SCI后膀胱功能的改变

排尿反射受大脑皮层高级中枢和脊髓低级排尿中枢的控制，同时受周围神经的支配，在脊柱第9胸椎以上各段骨折的脊髓损伤不会损伤排尿反射中枢，而形成上运动性神经元损伤性膀胱。第9胸椎以下椎骨骨折可损伤T12-S2-4脊髓节段内的排尿中枢，而形成下运动性神经元损伤性膀胱。SCI患者有85%于伤后出现高张力、高反射的痉挛性膀胱。膀胱容量减少，残余尿量增加，反射性尿失禁，出现膀胱贮尿及排尿双重功能障碍。由于易并发尿路感染，加之膀胱内压增高引起尿液的膀胱-输尿管返流，最终造成肾功能衰竭［2］。

2 SCI后膀胱功能障碍对患者的影响

2.1 尿路感染 SCI患者常需利用尿管引流尿液而致的尿路感染，称之为尿管相关性尿路感染(catheter associated with urinary tract infections，CAUTI)，是脊髓损伤的最常见并发症，也是脊髓损伤患者死亡的主要原因之一。因此，积极重建膀胱功能，预防泌尿系统感染的发生，是SCI康复治疗的重要组成部分。脊髓损伤后膀胱功能障碍导致反复大量残余尿形成，其内积存大量的沉渣、脱落上皮细胞及细菌。另外，膀胱过度膨胀使膀胱壁变薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，加剧尿路感染的产生［3］。闫金玉等［4］研究发现脊髓损伤后神经源性膀胱造成的膀胱输尿管返流是造成泌尿系统感染的最危险因素。也有人提出不同的观点，毛容秋［5］对140例脊髓损伤的患者进行logistic分析后发现，脊髓损伤程度、尿管留置时间是脊髓损伤住院患者康复期尿路感染发生的独立危险因素［P＜0.05，Exp(B)=3.998 3.169］。维持适当的膀胱容量、低残留和规律的排空对泌尿系统感染的预防至关重要，若残余尿量减少至100 ml，能有效预防尿路感染发生［6］。

2.2 尿潴留 成人膀胱容量为350～500 ml，正常最大容量可达800 ml，每日尿量1500～2000 ml。膀胱内积存大量尿液时，膀胱壁逼尿肌受到损害，排尿功能很难得到恢复。脊髓损伤早期，损伤平面之下处于休克状态，S2-4以上的脊髓损伤致截瘫患者，尿道外括约肌失去高级神经的支配，不能自主放松，处于收缩紧闭状态，因而出现尿潴留。S2-4及以下损伤的患者，神经反射弧被阻断，膀胱处于失神经支配状态，充盈感消失，逼尿肌过度伸张无力，致使尿潴留。长期的大量尿潴留亦可损害膀胱的感觉功能［7］。

2.3 尿失禁 脊髓损伤休克期后，由于损伤部位的不同，引起逼尿肌反射功能亢进、尿道外括约肌松弛以及逼尿肌-括约肌协同失调的一种或多种原因，可表现为真性压力性尿失禁、反射性尿失禁、急迫性尿失禁和过度充盈性尿失禁［8］。护理时要采取综合的护理措施，减轻或消除尿液滴漏，降低残余尿量，建立自律性排尿。联合应用盆底肌电刺激，生物反馈、运动疗法及行为干预对SCI后尿失禁具有显著疗效［9］。

2.4 肾积水 SCI可引起膀胱尿道神经调节功能障碍，出现功能性梗阻，膀胱内压升高，逼尿肌无抑制性收缩频率和发生率增高，从而继发肾积水，其典型表现为：梗阻→膀胱功能变化→上尿路功能变化→肾功能变化［10］。SCI并发肾积水可导致肾功能不全，最终引起患者死亡。由于在肾积水发病早期对肾功能的损害是可逆的，因此，肾积水的早期诊断和合理治疗具有重要的临床意义。预防和治疗肾积水的首要原则是尽早开始定期进行尿流动力学检查，采取有针对性的措施解决下尿路梗阻，保持膀胱低内压［11］。

2.5 泌尿结石 脊髓损伤后下尿路感染、逼尿肌-尿道外括约肌协同失调等下尿路功能障碍、长期留置尿管和膀胱造瘘是泌尿系结石形成的高危因素。钙代谢异常可能是诱发泌尿系结石的因素之一。既往文献表明，脊髓损伤10年之内，泌尿系结石的累积患病率达到25%，而膀胱结石发病率是肾结石发病率的4倍［12］。加强膀胱管理方式，加强护理，积极推行间歇导尿术，定期行泌尿系统检查，能够有效减少泌尿系结石发生率［13］。

3 SCI后膀胱功能的康复护理

3.1 康复护理的原则 康复护理最主要的原则是膀胱低压储尿、控尿和排尿，减少残余尿量，最大程度恢复自理能力。其中膀胱低压储尿最为重要，可以采用留置导尿、间歇导尿、电刺激、直立床训练配合饮水计划等方法。

3.2 康复护理的措施

3.2.1 留置导尿 临床上绝大多数SCI患者早期主要是采取留置尿管引流尿液的方法进行排尿。但留置导尿易导致泌尿系统的感染，因此宋雪娟［14］建议采用一次性无菌导尿包、Foley导尿管，严格无菌操作，用0.5%碘伏作为消毒润滑剂，密闭式引流，0.25%氯霉素眼药水向尿道口点滴等留置导尿新方法，可降低患者泌尿系感染发生率。鉴于长期留置导尿管容易引发多种并发症，在英美等国家强调脊髓损伤后48 h后即可拔除尿管行间歇导尿。陈燕等［15］认为当患者模拟排尿逼尿时，能使测压管液面上升28 cm以上时可以拔除尿管，实施间歇导尿。尿管测压虽是一种动态测量患者膀胱功能的客观简易的方法，但尿管测压反映的是膀胱逼尿肌和代偿力量，如腹压等对排尿的综合压力，当膀胱逼尿肌和括约肌不协调时，不能准确反映尿道内括约肌舒张的情况，因此，尿管测压作为拔管指证还需进一步积累相关资料［16］。

3.2.2 间歇性导尿 间歇性导尿(intermittent catheterization，IC)在脊髓损伤的早期和长期应用中是较常用，较安全的膀胱管理方法［17］。当SCI患者病情稳定并停止大量输液后应及早进行IC治疗，可以使膀胱间歇性扩张，有利于膀胱反射性收缩功能的恢复。IC包括两类：无菌性间歇导尿(sterile intermittent catheterization，SIC)和清洁间歇自我导尿(clean intermittent self catheterization，CISC)，临床应用都显示较低的泌尿系感染和较少并发症，有助于维护膀胱顺应性，保护肾脏功能，对恢复膀胱自主性排尿起重要作用，而且IC的泌尿系感染率明显低于留置导尿。CISC主要针对急性期过后膀胱功能恢复不理想，残余尿量＞100 ml的患者，它能使膀胱规律性定期充盈和排空而达到接近生理性的状态，防止膀胱过度充盈和泌尿系感染。同时，经培训后，患者和家属导尿的无菌操作技术及泌尿系感染率和护士导尿效果无明显差异［18］。因此CISC已成为神经源性膀胱功能障碍治疗的主要选择［19］。但CISC要求以患者的膀胱安全容量(即膀胱内压力达到40 cm H20)及残余尿量来确定导尿的时间，因此正确选择间歇导尿的时机频率尤为重要［20］。为使每次导尿尽可能达到最大膀胱安全容量而减少导尿的频率，高丽娟［21］建议选择便携式B超构成的膀胱容量测定仪进行检测，使导尿次数减少防止膀胱过度膨胀，防止膀胱的肌源性损害，帮助膀胱建立自主性排尿节律。

3.2.3 电刺激 1976年英国的Brindley在动物研究成功的基础上成功地将Brindley骶神经前根刺激器应用于人体，依靠电刺激S2-4前根及膀胱顺应性提高，85%以上的患者可以获得自主控制性排尿，有效根除尿失禁，残余尿量均有明显减少，同时也解除了膀胱的高张状态，提高了膀胱的顺应性，使尿液逆流得以根除，患者术后泌尿系统感染显著降低。目前，Brindley不能进行选择性刺激，膀胱逼尿肌和尿道括约肌同时收缩后的排尿是不正常的。同时，由于有效的电刺激参数和各种评价治疗效果的试验尚无标准化，合适的电刺激部位也有待进一步去发掘印证，其长期治疗的随访结果以及后期有哪些并发症也无系统的报道分析。电极是否一定要植入、表面电极的数量是否足够等，使电刺激治疗的方法还有待进一步的改进［22］。

3.2.4 直立床训练 直立床是根据患者躯体、肢体的控制和承受能力在0°～90°内随意调节站立角度，使患者逐渐适应由卧位到直立位的体位变化。一般术后2周左右就可以进行直立床训练。直立床训练对改善脊髓损伤患者膀胱排尿功能和防治泌尿系统感染有明显的治疗作用，可能是因为：①站立有利于尿液由肾脏经输尿管向膀胱引流，预防尿液逆流。②站立时配合腹式呼吸训练有利于改善内脏包括膀胱的血液循环。③站立有助于缓解尿道括约肌的挛缩。④站立可以增加各种深浅感觉包括植物性感觉的输入，有助于重建排尿反射机制。⑤站立训练增强患者康复的信心［23］。

3.2.5 饮水计划 实施IC时要严格控制用水量，以定时排尿。每日＜2000 ml，避免使用利尿饮品，早、中、晚各饮400 ml(包括饮食水分、中药、饮料)，两餐之间饮水200 ml，要求均匀摄水125 ml/h。避免短时间大量饮水。20：00～6：00不饮水。艾艳［24］根据香港医管局新界东联网大埔医院饮水计划表结合内地饮水饮食习惯修改后，要求患者晨起至20：00每隔2 h饮水200～250 ml，饮用时应在半小时内缓慢饮入。通过制订饮水计划并督促患者自己记录出入量，能有效地让患者参与膀胱功能训练，提高患者的积极性，并能有效控制尿量，保持膀胱接近正常的舒缩状态，防止尿量过多或过少，有利于膀胱功能的恢复。

3.2.6 其他 耻骨上扣击排尿和Crede手法排尿由于不安全的原因已经在很大程度上被废弃。视觉生物反馈训练法、容量感觉训练法等是一种心理-生理治疗新模式，能够调动患者的主观能动性［25］。还可以运用外科手术在患者身上建立“皮肤-脊髓中枢-膀胱”“膝腱-脊髓中枢-膀胱人工反射弧”等经神经途径建立的新反射弧，通过体神经发出的冲动可以引起自主神经所支配的器官产生相应的功能，从而使膀胱功能得到重建［26］。同时根据尿动力学结果显示，有选择地配合使用各种辅助方法，寻找其他扳机点(扣击耻骨上区、摩擦大腿内侧)，促使出现自发性排尿反射［27］。

4 展望

SCI患者的膀胱管理是减少患者尿路感染、保持泌尿器官形态和功能的重要环节。对脊髓损伤后膀胱功能的康复护理有不同的方法，但哪种方法是最佳目前还尚未确定;患者共同关心的是对神经性膀胱的治疗方案及其生活类型，采取综合的康复治疗方法和各种正确的康复护理更有利于脊髓损伤后膀胱功能的恢复，使患者减轻痛苦，最终尽可能多的生活自理能力，尽早地回归家庭，回归社会

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