老年人急性肾衰竭34例诊治分析

石禄勇

急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)是由多种病因引起的，临床表现为肾功能在数天或数周内迅速恶化，体内代谢产物潴留，肾小球滤过率下降以及由此引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱的临床综合征。老年人发生急性肾衰竭其病情往往有其复杂的一面。我们对2005年1月至2011年1月我院收治的老年人急性肾衰竭34例进行回顾总结，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 34例老年人急性肾衰竭，男21例，女13例。年龄60～92岁，平均71.2岁。引起急性肾衰竭的病因：呕吐腹泻致失水失液2例，上消化道大出血2例，主动脉夹层及肾动脉栓塞致肾动脉闭塞各1例，肺栓塞1例，脑出血2例，急性胰腺炎1例，冠心病左心衰竭3例，创伤和手术后2例，重症感染2例，药物或毒物中毒3例，肾病综合征3例，肿瘤化疗1例，造影剂肾病1例，前列腺增生5例，输尿管梗阻(结石梗阻或肿瘤管外压迫)4例。

1.2 诊断 所有病例经血液生化、血常规、超声或CT等检查，符合急性肾衰竭的诊断标准［1-2］。

1.3 主要临床表现 无尿12例(35.29%)，少尿18例(52.94%)，可见不同程度的食欲不振、恶心、呕吐，水肿，高血压或低血压休克，高容量性心衰引致胸闷、气短，血肌酐及尿素氮急剧升高，高钾血症，高钠或低钠血症，代谢性酸中毒，出血倾向或贫血等，重者出现昏迷及严重的心律失常，其中有8例(23.53%)患者合并多器官功能衰竭，1例(2.94%)发生DIC。还包括各种原发病或合并疾病的表现，如呕血、黑便，胸腹痛，创伤、骨折，尿潴留、肾积水，腹部肿块等。

1.4 多数病例在诊断肾衰竭以前合并有一种或多种其他疾病其中合并冠心病8例(23.53%)，高血压17例(50%)，糖尿病15例(44.12%)，脑卒中7例(20.59%)，肺心病2例(5.88%)，消化性溃疡 3例(8.82%)，恶性肿瘤 2例(5.88%)。

2 治疗与转归

2.1 急性肾衰竭诊断明确后，施予治疗原发病，如纠治心衰，解除肾后梗阻，补液，纠正血容量不足，防治感染等，同时施予利尿，高能物质补充，防治水、电解质及酸碱平衡紊乱，重症监护，呼吸机辅助通气，对症等。对少尿或无尿致严重钠水潴留、水肿，严重的代谢性酸中毒，高钾血症，高容量性心力衰竭者进行血液透析治疗［3］。

2.2 经治疗，肾功能完全恢复9例(26.47%)，部分缓解6例(17.65%)，不缓解转入维持性血液透析4例(11.76%)，死亡15例(44.12%)。

2.3 死亡原因及影响因素包括：感染、多脏器功能衰竭、DIC等，合并症多或衰竭的脏器数目多。本组中(8)例患者同时合并冠心病、高血压、糖尿病，死亡(5)例(62.5%)，发生三个脏器衰竭者(6)例，均死亡(100%)。

3 讨论

急性肾衰竭是临床常见急重症，可以发生于临床多个领域，尽管随着医疗技术的进步，急性肾衰竭的治疗有明显改观，但并未显著降低病死率。我国正逐步进入老龄化社会，老年人伴急性肾衰竭的发病率也日益增高。解放军总医院临床资料表明，老年人急性肾衰竭以肾前性急性肾衰竭为主，约占64.3%，最常见原因为各种感染、心力衰竭等引起的有效血容量不足和脱水引起低血容量;其次是应用肾毒性药物及外科手术相关急性肾衰竭［4］。

随着年龄的增加，肾脏结构和功能均发生明显的变化。老年人肾脏萎缩，肾脏质量明显减轻，肾脏血流量下降，尿液浓缩稀释能力降低，肾脏血管发生硬化，自身血管调节能力明显减低，血管活性物质分泌减少，而动脉硬化，高血压，高血脂，高血糖也可以诱发并加重肾小球硬化及肾间质纤维化的发生发展。肾脏储备能力明显下降，故老年人对各种肾损伤因素的敏感性增高，极易发生ARF［5］。

老年人年老体弱，身体抵抗力差。老年肾对感染、免疫反应、药物或毒物作用以及其他脏器衰竭所带来的影响均缺乏调节能力，易致肾脏损伤，恢复过程也相对迟缓。

老年患者急性肾衰竭的病因通常不是单一的。老年人易患多种全身性疾病，如高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等，而肾脏常常是这些疾病攻击的靶器官，针对上述疾病的各种药物治疗、介入、手术、造影剂使用等也会诱发肾脏损害，因而老年人肾脏对疾病有较高的易感性。例如因心脏手术等原因引致急性肾衰竭也早有报告［6-7］。

老年人急性肾衰竭患者常可出现严重的电解质紊乱和酸碱失衡，少尿或无尿通常会给老年患者心肺功能的维持和临床用药带来极大的困难。

现在血液透析技术在广大基层医院也能成熟开展，有透析指征者建议早期施予血液透析治疗。但老年人常常出现心血管血流动力学不稳定等状况，透析中常出现血压急剧变化、出血、失衡综合征等并发症，有作者认为对于老年人急性肾衰竭危重患者，安全有效的治疗方法是连续性肾脏替代治疗。

影响预后的因素包括：年龄因素，原发病多样且复杂，心血管或肺部并发症，严重的电解质紊乱和败血症等。肾功能常恢复缓慢或不能完全恢复。老年人急性肾衰竭常诱发多器官衰竭。伴发有1个以上器官衰竭者预后不良［4］。

老年人急性肾衰竭预后差，死亡率高达50% ～70%，本组病例死亡率为44.12%，较文献报告低，主要与①本组肾衰竭中由肾后性梗阻诱发所占比例高有关，多数肾后性急性肾衰竭经病因去除解除梗阻后肾功能迅速恢复正常，即使不恢复亦转为慢性肾功能不全，少有并发症。②本组病例均早期选择血液透析治疗，对稳定电解质及心血管功能起到良好作用。

老年人急性肾衰竭的预后恶劣提示对其预防的重要性。预防在很大程度上主要依赖于临床医师对急性肾衰竭的认识，预防的关键是积极发现患者可能存在的危险因素，以及在临床诊疗过程中结合老年人的自身特点，减少医源性因素对肾脏的损害，保护肾脏功能。急性肾衰竭若有发生，应做到及时诊断，早期合理治疗。

［1］谌贻璞．急性肾衰竭的诊断思路及方法．王海燕．肾衰竭．上海：上海科学技术出版社，2003：13-27．

［2］王海燕．肾脏病学．第3版．北京：人民卫生出版社，2008：825-934．

［3］王质刚．血液净化学．第2版．北京：北京科学技术出版社，2005：857-990．

［4］赵佳慧，程庆砾，张晓英，等．老年住院患者急性肾衰竭的临床分析．中华老年多器官疾病杂志，2007，6(4)：253-256．

［5］程庆砾．老年人肾脏解剖生理学特点与肾脏疾病．中华老年医学杂志，2006，25(1)：74-76．

［6］李如恒，杨周灼，杨小慧，等．心脏术后低排综合征致急性肾功能衰竭的腹膜透析治疗．中华肾脏病杂志，1999，15：314-316．

［7］于建华，李守先，卢静，等．体外循环术后急性肾功能衰竭．中华肾脏病杂志，1997，16：166．