无痛内镜下黏膜切除术治疗结肠无蒂息肉52例疗效观察

赵瑞斌 缪林

内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection EMR)自问世以来以逐渐发展成为一项成熟的内镜诊断与治疗技术。EMR不仅可获得较大标本进行病理学定性以提高诊断正确率而且还可作为一项治疗手段。作为一项微创内镜技术，EMR操作方法简便、创伤性小，并发症少，疗效可靠，具有广阔的临床应用前景。安徽省天长市天康医院自2009年5月至2010年5月应用无痛内镜下黏膜切除术或分片黏膜切除术(EPMR)对结肠无蒂息肉性病变52例进行切除治疗，现对其疗效，近期、远期并发症、病理特征及手术经验报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年5月本院刚开展此项手术至2011年1月本院共用此方法治疗52例结肠无蒂息肉，其中男30例，女22例，年龄在30～72岁，平均42.5岁，单发结肠息肉24例，多发结肠息肉28例，最多1例为8颗息肉，总共81例息肉，息肉部位:直肠息肉11例，降结肠息肉16例，横结肠息肉12例，升结肠息肉13例，息肉直径＜0.5 cm 12例，0.5～1 cm 18例，1～2 cm 15例，＞2 cm 7例。

1.2 手术器械 OLYMPUS-V70电子肠镜、M-200u注射针、圈套器、染色液:0.5%美兰，黏膜下注射液:生理盐水加少量美兰，五爪钳，ERBE ICC80高频电发生器。

1.3 术前准备 医生在此术前与患者及家属沟通，征得同意并签术前同意书后进行此项手术且所有患者术前给予血常规、凝血功能、肝功能、胸片、心电图检查。

1.4 无痛肠镜及EMR操作

1.4.1 EMR适应证 经，结肠镜检查，发现息肉后首先常规内镜下观察息肉大小、形态、基底类型，再以0.5%美兰溶液进行内镜下染色，观察息肉边界腺窝开口类型，内镜下注气吸气行气量诱导试验观察基底活动度，最后息肉基底部行黏膜下注射观察息肉基底部是否抬起，经上述步骤确定为广基息肉无黏膜下浸润再行內镜下黏膜切除。

1.4.2 无痛EMR术 患者用磷酸钠口服液按照说明书进行肠道准备充分后，取左侧卧位，有专职麻醉师进行静脉注射芬太尼，再用丙泊酚持续泵入进行静脉麻醉下，并给予吸氧、心电监护，先行全结肠镜检查以退镜顺序逐个进行切除息肉。用电子肠镜找到病变部位后，确定有EMR适应证然后用黏膜注射针穿刺至病灶下、注射带有美兰的生理盐水10～15 ml、使病灶充分隆起、用圈套器套牢病变基底部、高频混合电流切除病变，仔细检查切除创面，少量渗血者用去甲肾上腺素溶液稀释后喷洒创面，创面较大、渗血较多者，用1～3枚钛夹夹闭创面或氩离子激光(APC)烧灼止血，切除标本用圈套器或五爪钳随内镜取出。对直径超过2 cm的广基型病变，行分片黏膜切除术(piecemeal EMR，EPMR)即按EMR方法于病变边缘选择1～2点进行注射，每点注射带有美兰的生理盐水5～10 ml，使病变完全隆起并与黏膜下分离，然后用圈套器分多次套取病变，依次切除，最后完整切除病变。

1.4.3 术后注意事项 所有患者术后绝对卧床，禁食24～48 h，常规给予药物止血、抗炎及补液治疗，密切观察生命体征，注意有无便血、腹痛、发热等症状。

1.4.4 随访观察 所有病例均纳入内镜随访计划，最少随访1次。炎症性或增生性息肉首次随访为术后6个月，以后每12个月随访1次;腺瘤性息肉首次随访为术后3个月，间隔6个月后再次随访，以后每12个月随访1次;早期癌首次随访为术后1月个，间隔3个月后再次随访，以后每6个月随访1次。息肉发生在原部位，组织病理类型与原息肉相同者为复发。

1.4.5 EMR注意事项 ①圈套息肉时，圈套器回收时不要过快、用力不要过猛，以免出现机械切割。②直径＞2.0 cm的尽量采取分块切除，要注意电凝的时间不要过长，以免电凝的创面过大、过深导致穿孔、出血。③ 选择合适的电流和电流强度，应根据息肉的大小选择合适的电流，无蒂息肉一般选用先电凝后电切，互相交替或选用混合电流逐渐切除。④一次摘除多颗息肉时，虽然对摘除息肉的数目无明确限制，但摘除的数量越多，发生并发症的机率也随之增加，对息肉数目较多者可采取分次摘除，两次的间隔时间不少1个月。⑤在行黏膜切除术前，先调节镜子角度尽量将息肉置于视野的6点钟位置，这样不但便于操作，还可让视野清晰，减少操作盲目性。⑥术中不能注气太多，即使在息肉切除后也要边退镜边吸气，以防穿孔。

2 结果

52例患者81颗息肉通过一次性內镜黏膜下切除，成功率100%，术中1例出血给予APC及药物均止住，1年后复查有2例复发，总有效率为96.15%，复发率为3.85%，切除后标本送病理检查，病理结果示:炎性息肉、腺瘤性息肉、增生性息肉、腺瘤癌变分别占28.7%、54.9%、12.6%、3.8%。

3 讨论

随着内镜设备及内镜技术的进步，大肠息肉尤其是大肠平坦型病变的检出率逐年升高，这一类病变较有蒂的隆起型病变更易于癌变，内镜下大肠息肉按形态可分为有蒂和广基型，广基息肉癌变率比有蒂息肉更高，切除广基息肉对于防止结肠癌有着更为重要的意义［1］。大肠息肉示起源于大肠黏膜上皮的肿物，组织学上分为肿瘤性和非肿瘤性，肿瘤性可分为腺管状、绒毛状、混合型，非肿瘤性可分为炎症性、增生性、错构瘤性。本组肿瘤性息肉(包括腺瘤癌变)占58.7%，这些都可分化为腺瘤，目前认为大肠癌80%以上有腺瘤转变而来，肠镜下摘除腺瘤可降低76% ～90%大肠癌的发生率，广基息肉大多为腺瘤，故广基息肉必须做全瘤切除。

内镜下黏膜切除术是结合内镜下息肉高频电切术与内镜下黏膜注射术发展而来的一种新技术，1973年Dtyhle等［2］首先报道黏膜下注射生理盐水切除结肠无蒂息肉的方法，1984年多田正弘等［3］首次用该技术用于早期胃癌的诊治并将命名为剥脱活检术(Stripbropsy)，又称内镜下黏膜切除术(EMR)，此后EMR技术得到不断的改进和创新，随着EMR技术的发展其在食管、胃、结肠早期癌中的适应证，国内外多数学者已有共识，而EMR在结肠良性息肉中的适应证愈来愈广泛，除非已经癌变并浸润到黏膜下层且抬举征阴性，否则＞3.0 cm腺瘤不再是EMR的绝对禁忌证。在诊治大肠肿瘤方面，EMR优于激光、微波治疗等内镜毁损性治疗，因为它在治疗同时可获取完整准确的病理诊断。EMR具有以下优点:①黏膜下层为疏松组织，息肉为黏膜层病变，在息肉基底部黏膜下层注射生理盐水使黏膜下层与肌层分开，切除息肉时不易伤及肌层，手术简单、安全。②息肉能完整切除可以做到连续病理切片观察基底及边缘有无恶变。

EMR的主要并发症为出血、穿孔［4］。本组仅1例患者发生出血，给予APC及药物治疗均能成功止血，全部患者未发生穿孔。EMR操作中黏膜下注射是防止穿孔最为关键的步骤，注射部位药准确，从病灶周围向中心进针，确保针尖位于黏膜下层注射量要充足使病灶彻底抬起与肌层充分分离。注射通常从息肉对侧端开始，以免近侧端注射后息肉突向对侧端影响对侧端息肉的观察和注射［5］。预防穿孔还要注意的是必须在确保黏膜下的液体垫被吸收前进行圈套切除。因而注射后应尽快操作。本组使用生理盐水作为注射液，优点是成本低，缺点是吸收快，常需反复注射。

在整个检查和治疗过程中使用了无痛技术提高了患者耐受性、依从性和复诊率。丙泊酚扩张外周血管，抑制血管活动中枢，阻断交感神经释放去甲肾上腺素，从而检查治疗中患者心率、血压均无升高而有所下降。麻醉后，没有各种不适的刺激，机体的应激反应减弱，所以对于老年患者及心脏病患者，可明显减少心脑血管病的并发症，提高检查治疗的安全性。

［1］于恩达，孟荣贵，徐洪莲，等.内镜黏膜切除术治疗大肠广基大息肉.中华消化内镜杂志，2005，22(5):301.

［2］Dehle P，Largiader F，Jenny S，et al.A method for endoscopic electroresection of sessile colonic polyps.Endoscopy，1973，5:38-40.

［3］Tada M，shimada M，Murakami F，et al.Development of the stripoff biopsy.Gastroeuterol Endosc，1984，26:833-839.

［4］郭杰芳，李兆申.內镜下黏膜切除术的发展及临床应用进展.中华消化内镜杂志，2006，6(23):478-480.

［5］周平红，姚礼庆，陈巍峰，等.结直肠腺瘤性息肉和早期癌的内镜治疗.中华消化杂志，2008，46(18):1386-1389.