经尿道电切治疗高危BPH的临床体会

史本国 牟伟纲

良性前列腺增生(BPH)是男性老年人常见的疾病，多在50岁以上出现临床表现，特别是年龄较大患者，多并发心、脑、肝、肾、肺及内分泌疾病，临床称之为高危 BPH[1]。对于这类患者的处理在临床上比较棘手，较多采用保守治疗、反复导尿或耻骨上膀胱造瘘，睾丸切除等冶疗，不能根本解决排尿困难，术后长期带管，影响其生存质量。我院自2002年开始对高危BPH患者采用经尿道前列腺电切术治疗120余例，取得较满意效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者120例，年龄73～84岁(平均77岁)其中＞80岁8例，全部患者均有典型的BPH病史，病史为平均5～7年，并有一次以上尿潴留48例，63例有间断或连续药物治疗史。IPSS评为30～35分，生活质量评分5-6分，前列腺重量B超测量为60～110 g，伴发高血压37例，冠心病46例，慢性支气管炎并肺气肿15例，慢性梗阻性肾功能不全10例，糖尿病(空腹血糖9～14 mm/L)12例，胱膀结石9例，脑梗死后遗症4例，陈旧性心梗2例，前列腺特异抗原(PSA)均≤4ng/L，结合直肠指检，均排除前列腺癌。

1.2 治疗方法 患者入院后先做手术前的相关检查，邀请内科相关科室会诊，协助制定相应的内科治疗方案，尽快对并发症采取积极有效措施，特别注意改善心肺肝肾功能，改善肾功能达正常范围，药物控制血糖达正常范围，将血压控制在140/90 mm Hg以下，改善肺功能可耐受手术，近六个月无急性心梗发作，并请麻醉科会诊，共同制定术中处理方案。全部患者采用硬膜外阻滞麻醉，采用德国Storz电切镜，F26号电切镜外鞘，电切功率160 W，电凝功率80 W，应用5%的甘露醇液作为冲洗液，进行连续低压膀胱冲洗，有膀胱结石先用大力碎石钳碎石，碎石吸出并排净后再电切。

先使用尿道扩张器扩张尿道，再置镜观察膀胱内有无肿瘤及结石，了解前列腺各叶的大小、形态，突入膀胱内的情况，膀胱颈口后唇的情况，膀胱内输尿管口的位置，精阜的位置，采用分区切除法，先于6点处切一标志沟达包膜，再于12点处切一个标志沟，然后分别将两侧叶切除，若中叶明显增大，则先将中叶切除，最后精细切除前列腺尖部，注意保护好尿道外括约肌，勿使其损伤。常规对手术超过1 h且血压稳定者，静脉推注速尿20 mg，手术结束前，对所有区域严格电凝止血，视野内无明显出血点，冲洗液变清淡为止，留置F22三腔气囊尿管，气囊内注水40～50 ml，牵拉压迫前列腺窝，再固定在大腿内侧，并使用镇痛泵，术后膀胱冲洗24～48 h，留置导尿管5～7 d，同时对伴发疾病进一步内科治疗。

2 结果

手术时间30～90 min，切除腺体重量40～90克，出血量为50～200 ml，1例术中出现心绞痛，给予对症处理，及时结束手术，无电切综合征发生，7 d术后拨出尿管后均排尿通畅。4例出现短期尿失禁，加强提肛肌锻炼后好转。4例1个月后发现排尿逐渐变细，随诊发现为尿道外口狭窄，经尿道扩张后排尿通畅。为确保手术的安全性，对体弱、年龄较大者采用前列腺部分切除术，将手术时间缩短，降低手术的危险性。

3 讨论

BPH是老年男性常见病，对高危BPH患者处理仍存在较高的风险，术前如有心功能不全者，可用洋地黄药物强心，必须时加用利尿剂，如有慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等肺功能不全者，术前合理使用抗生素，口服扩张支气管及祛痰的药物，对有心梗病史者，至少在发病后半年以上方可考虑手术，对原发性高血压患者，可用依那普利等，使血压控制在140/90 mm Hg以下方可手术。对房颤患者，心率应控制在100次/min以内，对心率＜60次/min，应排除病窦综合征。对梗阻性慢性肾功能不全者，先行置导尿管引流尿液1～2周，待肾功能改善，BUN、Cr恢复正常后手术为宜。糖尿病患者应用胰岛素使空腹血糖控制在8.0 mmol/L以下手术较为安全。术前术后营养支持和调节患者精神状态不能忽视。

临床实践证明，对于高危BPH患者行开放手术治疗风险大，药物保守治疗疗效不确切，膀胱穿刺造瘘虽然手术安全，对患者打击小，但要终身带造瘘管，并发症多。经尿道前列腺切除术(TURP)是治疗BPH的金标准[2]，手术目的是去除增大的前列腺组织对尿道的压迫，改善患者的排尿困难和生活质量，其前列腺质量与膀胱出口梗阻呈明显的正相关[3]。有报道我国成人前列腺组织增大速度为0.5 g/年[4]，这就意味着切除前列腺组织5 g以上者病程推迟10年。Trapasso等(1994)采用低重量前列腺电切治疗88例 患者，平均切除前列腺重量仅5.8 g，症状改善达44%，这说明姑息性手术治疗对高危BPH患者是有一定疗效的。

本组患者在硬膜外阻滞麻醉下手术，术中严密监视生命体征、血氧饱合度、心电图、血糖等，尽量缩短手术时间，因房颤BPH患者手术耐受性差，虽然监护各项生命指标无明显异常，但我们发现随着手术时间延长，易出现心肺等其他系统并发症状，我们一般均把手术时间控制在60 min以内，对腺体较大的高龄患者，一般先切一个通道，切除中叶前列腺，患者术中情况稳定，则手术时间稍可延长。

经尿道手术中使用大量冲洗液，可导致经尿道电切综合征及体温下降引起心功能不良反应和外周血管阻力增加[5]，应使用加温冲洗液，文献报告低体温患者心肌缺血发生率为36%，如怀疑TURS时，可用速尿或高渗钠，尽快结束手术，确保手术安全。对巨大前列腺，不一定强求切除至包膜，以患者能够通畅排尿，手术安全为宜，必要时可分次手术。

术后24 h内应继续严密监护生命体征和水电解质，保持膀胱冲洗通畅，术后镇静、止痛，防止膀胱痉挛，对高危患者十分重要，本院患者术后常规应用PCEA自控止痛泵镇痛，效果尚好。

总之，BPH尤其是高龄患者，手术风险性相对较大，应尽量避免开放手术，只要我们认真重视围手术期处理，充分手术前准备，尽量缩短手术时间，必要时请内科协助监护，TURP不失为一种解决高龄BPH患者排尿困难，提高生存质量的理想方法之一。

[1]吴士彬，朱海涛，等.低容量经尿道前列腺电切术治疗高危前列腺增生的临床观察.中华泌尿外科杂志，2004，25(3):185-186.

[2]吴阶平，顾方六，郭应禄，等.泌尿外科学.山东科学技术出版社，2004:1224-1225.

[3]杨勇，吴士良，段继宏.前列腺重量与膀胱出口梗阻相关性的研究.中华泌尿外科杂志，1999，20:44-46.

[4]吴开俊.中国人前列腺增生症治疗现状与展望.中华泌尿外科杂志，1993，15:12-14.

[5]叶敏，陈建华，等.经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响.中华泌尿外科杂志，2002，23:417-419.