经阴道三维超声在剖宫产瘢痕妊娠中的应用

全姬 李珍淑

CSP是指受精卵、滋养叶细胞种植于前次剖宫产切口瘢痕处，被子宫肌纤维及瘢痕纤维组织所完全包绕，是一种罕见而危险的异位妊娠。据统计，CSP与妊娠总数的比例为1∶1800～1∶2216，占所有异位妊娠的6.1%，在有剖宫产史的妇女中CSP发生率为0.15%[1]。近年来CSP发生率显著升高，其临床表现、诊断与治疗均具有一定的特征性，临床上极易造成误诊，误诊误治可导致子宫破裂、大出血等严重并发症，危及患者生命，越来越引起临床所重视。经阴道三维超声检查是目前广泛采用的检查手段，其诊断准确率高。本文就13例CSP患者临床特点、三维超声检查结果及发生机制等予以简要阐述。

1 资料与方法

1.1 一般资料 13例CSP患者年龄为26～37岁，平均为32.1岁，孕龄6～17周，距前次剖宫产年限为6个月～6年。既往剖宫产次数1～3次，剖宫产2次者居多，为8例，1次4例，3次为1例，头位剖宫产者5例，臀位剖宫产者8例。CSP患者血HCG水平与正常妊娠相似。

1.2 临床特征 13例CSP患者中，9例出现早期症状，表现为无痛性点滴样阴道流血伴有轻中度腹痛，3例无症状，行超声检查而发现，1例出现剧烈腹痛伴有阴道大出血，子宫有压痛。

1.3 仪器及方法 采用VOLUSON730 Expert三维彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头RIC5～9 h，频率5～9 MHz，进行经阴道超声检查，观察子宫峡部附近异常回声，观察孕囊或包块的位置、形态、血流分布及宫腔、宫颈等情况，子宫前壁下段瘢痕处的回声、局部肌壁厚度及形态。

2 结果

本组13例CSP患者，孕囊或团块位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内7例，局部与瘢痕分界模糊不清，其周围滋养血流信号累及瘢痕程度不同。孕囊或团块伸入瘢痕4例，其周围血供全部在瘢痕处3例，其周围血供部分位于瘢痕处1例。孕囊或团块生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层内者2例，不突向宫腔，孕囊或团块附着处肌层明显变薄，局部宫壁可向膀胱突出，孕囊或团块周围血供均位于瘢痕处。其中，11例经保守治疗，血尿HCG转为正常，行超声检查提示妊娠物消失，周边血流信号消失。2例因大出血、病情危重，保守治疗失败而行子宫全切术。

3 讨论

CSP一般发生在有2次以上剖宫产史的育龄妇女。剖宫产CSP是一种特殊类型的异位妊娠。其发生机制尚不明确，认为子宫切口瘢痕处植入的机制是通过剖宫产瘢痕和子宫内膜间的微小管道入侵，多次剖宫产术后子宫瘢痕增大、纤维化、局部血管形成差，血供减少、子宫内膜修复不全、子宫切口愈合不良，瘢痕裂开等与手术切口瘢痕处妊娠有关。本组资料显示，13例 CSP患者中，2次以上剖宫产史者9例，占69.2%，说明多次剖宫产术后切口瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合不良是剖宫产切口瘢痕妊娠的诱发因素。臀位剖宫产者8例，占61.5%，臀位剖宫产与子宫切口瘢痕妊娠明显相关[2]，臀位剖宫产多数为择期选择性手术，子宫下段形成不良，容易发生子宫切口瘢痕愈合不良，受精卵在瘢痕处着床后，滋养细胞可直接植入子宫肌层，使受精卵在此处种植，出现瘢痕处妊娠。

经阴道三维超声检查，目前在产科领域中应用越来越广泛。经阴道三维彩色多普勒超声采用高频探头，不需充盈膀胱，不受肥胖影响，直接面对靶目标，图像清晰，分辨力高，能够观察子宫峡部附近异常回声，更清晰地显示孕囊或团块的位置、形态、与切口的关系、子宫前壁下段瘢痕处的回声、血流分布及宫腔、宫颈等情况，能够更准确测量局部肌壁厚度及形态。本组13例CSP患者中孕囊或团块位于剖宫产瘢痕上方的下段宫腔内7例，其周围滋养血流信号累及瘢痕程度不同，孕囊或团块伸入瘢痕4例，其周围血供全部或部分位于在瘢痕处，孕囊或团块生长于子宫前壁下段瘢痕处肌层内者2例，不突向宫腔，孕囊或团块附着处肌层明显变薄，局部宫壁可向膀胱突出，孕囊或团块周围血供均位于瘢痕处。说明经阴道三维超声检查能够更清晰、准确地显示孕囊或团块的位置、血流分布及子宫肌壁等情况，是早期诊断剖宫产CSP的首选检查方法之一，对指导临床治疗具有重要意义。

妊娠物与瘢痕的位置关系，可以反映妊娠物对瘢痕影响的状态、孕囊着床的具体位置及对瘢痕损伤的确切情况。经阴道三维多普勒超声，检查孕囊及团块周边血流情况，可反映其确切生长的位置、生长状态及孕囊及团块对瘢痕损伤情况[3]。明确妊娠物与瘢痕的位置关系，可确定治疗方案，并对其后续治疗以及观察治疗效果、随访，可提供重要的依据。

CSP目前尚无诊断金标准及确切的最佳治疗方案。超声检查为首选诊断手段，CSP妊娠早期患者可经阴道超声诊断，还可通过血β-HCG、MRI、内窥镜等检查辅助诊断。治疗上首先尊重大多患者保存生存能力的要求，可选择保守治疗，效果较理想。一旦受精卵在子宫切口瘢痕处种植，容易引起血管破裂而致大出血危机生命，应及早终止妊娠。因此早期诊断及早期治疗非常重要，应引起高度重视。

[1]杨小芸，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展.中国实用妇科与产科杂志，2010，(8):584-586.

[2]高桂芹，林琬君.剖宫产子宫瘢痕妊娠的诊断与治疗进展.国际妇产科杂志，2008，(01):15-18.

[3]刘蓉，姚若进.彩色多普勒超声在指导临床治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠中的作用.中国妇幼保健，2009，19(24):3603-3604.