指动脉背侧支逆行筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损

林文国 朱国琪

手指外伤是手外科最常见的损失之一，手指皮肤缺损、肌腱骨质外露，常常需要选择合适术式进行修复，2010年8月至2011年3月我们采用指固有动脉背侧支逆行筋膜蒂皮瓣修复手指皮肤缺损22例，术后手指外形佳，疗效满意，现报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组22例，男18例，女4例，年龄22～45岁，平均28岁，全部为急诊手术，其中拇指3例，食指12例，中指3例，小指4例。单纯末节指腹皮肤缺损骨质外露16例，中节指背皮肤缺损肌腱外露或断裂6例，采用指固有动脉背侧支逆行筋膜蒂皮瓣修复创面，最大皮瓣切取范围1.5 cm×3.0 cm。

1.2 解剖学基础 指背动脉网由掌背动脉的终末支与指固有动脉的背侧支相互吻合构成。Bene等［1］研究发现在手指的近、中及末节两侧恒定地出现指动脉背侧支与指背动脉网相吻合，其中最粗的有4支，分别为近节指骨的中段及远节1/3段，中节指骨的中段及远节指间关节处，可以用上述任一点作指动脉筋膜蒂皮瓣旋转点，从中节或近节指背背侧切除皮瓣，皮瓣血运由指固有动脉背侧支到指背动脉网。

1.3 手术方法

1.3.1 皮瓣设计 根据创面大小在近节或中节指背皮肤设计略大于创面的皮瓣，皮瓣设计成水滴形，旋转点选择最靠近创面近点的一侧，皮瓣旋转点的选择需注意旋转点周围皮肤有无辗挫伤，旋转点不要越过手指侧中线。拇指旋转点尽量选择在拇指桡侧，避免虎口挛缩指动脉背侧支的穿出点及其走行方向作为皮瓣的旋转点及轴线。

1.3.2 皮瓣切取 指神经根阻滞麻醉或臂丛神经阻滞麻醉，上臂止血带止血下手术，彻底清创，清除挫灭的组织，以逆向方式掀起皮瓣，在伸肌腱浅面锐性剥离，保留腱周组织。将皮瓣皮下组织与皮缘固定2～3针，可留作牵引线，方便皮瓣切取，血管蒂部向两侧锐性剥离，保证血管蒂周围有宽约0.5 cm以上的筋膜组织，不必刻意显露指背动脉背侧支。松止血带，观察皮瓣血运，如皮瓣边缘渗血活跃，即可逆向旋转皮瓣至创面，皮瓣和创缘作间断缝合，注意蒂部不能成锐角、扭曲或过紧过松。前臂内侧取皮，剔除皮下组织覆盖供区创面，打包加压包扎，取皮区拉拢缝合［2］。

2 结果

术后22例皮瓣全部成活，随访3个月皮瓣颜色红润，质的柔软，无明显色素沉着，两点辨别觉5～10 cm。伤指屈伸功能不受影响，恢复良好。

3 讨论

3.1 手指皮肤缺损的修复方法 手指皮肤缺损的手术修复方法众多，主要根据“受区修复重建好，供区破坏损失小，成活率高，操作简单易行”的原则针对患者损伤的程度选择合适的术式。推进皮瓣仅适宜修复指端小面积皮肤缺损。对于带蒂的邻指皮瓣、大鱼际皮瓣，虽然供区皮肤质地较好，但存在伤指长时间固定，容易出现关节僵硬，而且需要二次手术断蒂，住院时间长。指动脉逆行岛状皮瓣需牺牲手指一侧的指动脉，损伤较大。掌背动脉皮瓣旋转点位于指蹼近侧1.5 cm，旋转弧度小，适宜修复近节、中节的皮肤缺损，掌背遗留较大手术瘢痕，且部分患者第3、4掌背动脉缺如，增加了手术风险。髂腹股沟皮瓣质地差，皮瓣臃肿，需要多次手术修形，主要用于手指皮肤脱套伤、指再造手术。指动脉背侧支逆行岛状皮瓣由于不损伤指固有动脉，损伤小，以近节或中节指背固有动脉背侧支为蒂，适宜修复末节指腹较大面积皮肤缺损，术后指腹饱满，外形佳，也适宜修复中节指背皮肤缺损。

3.2 皮瓣优缺点

3.2.1 优点 ①指固有动脉背侧支在手指恒定穿出，变异少，旋转点选择较随意，皮瓣设计相对掌背皮瓣容易;②血管蒂部较短，供区与受区相邻，不破坏指动脉，损伤小;③手术操作层次较浅，解剖清晰，手术操作简便;④皮瓣质地、色泽，受供区相似。

3.2.2 缺点 ①术后指背留有瘢痕，影响美观;②术后皮瓣两点辨别觉5～10 cm，重建手指感觉差。

3.3 手术注意事项 ①皮瓣设计时旋转点应距创缘0.5 cm以上，避免旋转点皮下组织辗挫伤，导致术后血运障碍;②潜行蒂部皮瓣皮肤时勿损伤皮肤真皮下血管网，蒂部筋膜蒂宽度达0.5 cm;③切除皮瓣时不必刻意显露蒂部血管;④术后皮瓣可能出现皮瓣静脉回流障碍，皮瓣青紫，可适当拆除蒂部缝线，皮瓣适度加压包扎等方法解决。本组有8例术后出现静脉回流障碍，经皮瓣加压包扎后，无一例出现皮瓣坏死。

［1］Bene MD，Petrolati M，Raimondi P，et al.Muset A.Reverse dorsal digital island flap.Plast Reconstr Surg，1994，93(3):552-557.

［2］胡鸿泰.指动脉终末背侧支逆行皮瓣.中华手外科杂志，2003，19(1):31.