初诊糖尿病治疗并发医源性低血糖原因分析

程文辉 黄 帆 刘 捷

福建省三明市中西医结合医院内分泌科，福建 三明 365001

在糖尿病患者治疗中低血糖的发生数并不少见，大多数是由于患者方面的各种原因，但医源方面的原因也不少，且性质更为严重，甚至造成潜在地不良医患纠纷，令人深思。反复严重低血糖发作且持续时间较长者，可引起不可修复的脑损害，甚至死亡。为此笔者就工作中见到的新诊断糖尿病患者在治疗中出现的38例低血糖患者，尤其昏迷者因医源方面造成的原因作一分析，以引起医务人员的重视。

1 资料与方法

1.1 一般资料

38例患者来源于近十年门诊及住院患者，其中男22例，女16例；年龄30～76岁，平均（56.0±4.6）岁，以老年人居多；符合《中国2型糖尿病防治指南》诊断标准[1]，均为新诊断糖尿病患者并开始用药控制血糖。从患者角度看医从性好，能够正确按照医嘱服药，38例糖尿病患者均不同程度出现低血糖症，严重者3例出现低血糖并昏迷被急诊入院救治。患者用药前血糖检测情况如下：38例患者的血糖值（空腹）分布：8例患者血糖值在7.0～8.0 mol/L，12例在8.1～10.0 mol/L，16例在10.1～ 20.0 mol/L，2例≥ 20.0 mol/L。

1.2 方法

患者血糖分析：以上38例患者做了空腹血糖后进一步用OGTT方式还查了餐后2 h血糖，患者初始治疗药物大多选择单一磺脲类或非磺脲类促泌剂、胰岛素皮下注射或静脉滴注、或在单一用药基础上联合选用双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮等之一品种，使用剂量常以“片”常规剂量为习惯处方，忽视了同类品种存在多种规格。胰岛素或胰岛素促分泌剂：从小剂量开始，逐渐增加剂量，谨慎的调整剂量。造成医源性低血糖的患者应及时静脉注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮质激素。长效胰岛素及磺脲类药物所致的低血糖不易纠正，可能需要长设计间的葡萄糖输注，患者意识恢复后至少检测血糖 24～ 48 h。

2 结果

大多数患者的血糖值均明显大于诊断标准值，即空腹血糖+餐后2 h血糖都大于诊断标准，并诊断为2型糖尿病。由于如此“高”的血糖值，为下一步的治疗埋下了用药误区。其中5例在用药前空腹血糖值7.0～8.0 mmol/L段，空腹血糖值并不太高，仅开始服第1～2次降糖药即出现明显低血糖症，其中2例昏迷。

3 讨论

3.1 原因分析和对策

急于求成：在临床工作中患者一经诊断明确，即采取积极治疗措施，饮食控制、运动等，无可厚非，同时面对如此“高”的血糖值即给予常规剂量或大于常规剂量的药物或胰岛素治疗，以其迅速达到控制血糖为目的，却忽视了《中国2型糖尿病防治指南》中，一线用药、个体化用药的用药原则，个别患者因此出现了低血糖症状，其中3例患者仅服了0.5 mg/次的瑞格列奈，即出现明显的低血糖症状，测末梢血糖值：≤2.8 mmol/L，笔者认为从血糖异常到症状，再到诊断已有3～5年甚至更长的时间，这些糖尿病患者已长期耐受，且“不当一回事”，在治疗中以稳妥降糖，个体化、小剂量为宜，尤其从未用药治疗且血糖值并不高者，更不应急于求成。

3.2 个体敏感性

糖尿病患者由于年龄不同、体重不同、病程不同、胰岛细胞数量、受损程度不同、胰岛素抵抗问题以及个体对药物的敏感性不同[1]，在常规治疗中，大多数是不发生医源性低血糖，但针对个体不同地以上原因，开始慎用，投以小剂量药物“投石问路”为妥，根据每天7次的血糖监测，2～4 d可以调整剂量。

3.3 药物规格原因

胰岛素促泌剂和胰岛素同一品种有许多的生产厂家，同时同样的品种为了不同的患者需要又有不同的剂量规格。由于招标、常规的原因、也由于各所医院购药品种的限制，因此在处方中一定要针对不同的糖尿病患者正确的使用剂量，而不是习惯的为方便患者服用，使用每次每片剂量，而忽视了剂量的不同、产生的作用和结果不同，难免规避医源性低血糖的风险。如：瑞格列奈剂量有0.5 mg、1 mg、2 mg不等，以上3例严重低血糖昏迷患者中，其中一例就是早餐前首次服一片2 mg，2 h后出现低血糖症并短暂神智不清，中午进餐前再服1片后后再次进入昏迷，家人发现后由120急救入院。

3.4 混合制剂含量原因

临床工作中常常见到“消渴丸”、“能量合剂分针”等，因前者含有格列本脲、后者含有胰岛素，由于部分非内分泌专科医师不熟悉成分、含量或误以为是纯中药，以及后者含胰岛素，在处方中常规使用，造成医源性低血糖。

3.5 工作繁忙

了解病情不细：面对日益增多的糖尿病患者，全国各所医院糖尿病专科门诊工作量之大，患者之多，是普遍现象，为完成工作，在细致采集病史、了解病情、医患沟通方面存在欠缺也是造成医源性低血糖的原因之一[2]。

随着糖尿病患病率的增加，胰岛素制剂和磺脲类及非磺脲类促泌剂的运用也增多，临床医生在处方用药中由于对药物的品种、规格、剂量不熟，了解不够，造成药物运用剂量过大、用法不当，或是基层非内分泌专科医师可能出现的治疗中低血糖风险高些的主要原因之一[3]，其次护士在执行医嘱时凭感觉、凭经验没有认真执行“三查七对”制度也是原因之一。因此在新诊断糖尿病患者中，当你需要使用降糖治疗时，应该考虑不同的年龄、体重、有无合并肾脏功能不全，还应提倡个体化治疗为原则，宜从小剂量开始，密切监测血糖变化，防止因用药不慎造成的低血糖以及严重后果[4]。糖尿病患者在运用胰岛素联合口服胰岛素促泌剂治疗时，应注意合并其他用药时的相互作用，许多药物如喷他咪、水杨酸类、对乙酰氨基酸、磺胺甲噁唑、三环类抗抑郁药、ACEI等可增强降血糖作用[5]，有诱发低血糖的危险。因此在糖尿病的治疗中，除减少患者不规范饮食、用药造成低血糖症外，作为临床医师更应知道药物是一把双刃剑，即可治病也可伤人，要防范由于自身的种种原因造成的医源性伤害，尽可能的规避医疗风险，更好的为糖尿病患者服务。

[1]周凤燕，梁柯 .糖尿病并发医源性低血糖17例报告[J].临床医学，2001，21（12）：30.

[2]周蓉.老年人医源性低血糖昏迷4例分析[J].医学理论与实践，2002，15（7）：781.

[3]于越.低血糖昏迷7例诊治分析[J].淮海医药， 2007，25（6）：45.

[4]杨丽，杨华林.低血糖昏迷伴偏瘫误诊为急性脑血管病4例[J].中国实用内科杂志，2000，20（4）：184-185.

[5]杜德君.低血糖昏迷误诊6例分析[J].中国实用内科杂志，2001，21（4）：222.