急性缺血性脑卒中的早期治疗

单慧勇河南省驻马店市第一人民医院神经内科，河南 驻马店 463000

脑卒中（stroke）是脑中风的学名，是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，过去称脑血管意外，是指各种诱发因素引起脑内动脉狭窄，闭塞或破裂，而造成急性脑血液循环障碍，临床上表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。根据医学统计分析，脑卒中是威胁现代人类健康的3大原因之一，是人类致死致残的主要原因[1]。绝大多数急性脑卒中患者发病都在院外，以起病急骤、病情变化快为主要特点，因此，院前急救和早期快速诊断、及时有效转送至关重要，是挽救生命的关键，能降低病残率和死亡率。脑卒中分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。本研究主要分析缺血性脑卒中的早期治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取笔者所在医院急诊科2010年1月～2011年10月收治的100例缺血性脑卒中患者，其中男66例（66%），女34例（34%），病程从发病30 min到发病10 h不等，年龄（62±15）岁。

1.2 早期治疗措施

1.2.1 一般处理 ①除急救对症处理外，在开始任何特殊治疗前必须行脑部影像学检查；对所有患者行CT检查明确缺血性脑卒中或者是出血性脑卒中，以制定相应的治疗决策。②对急性卒中后发生意识障碍者或呼吸道受阻者应给予气道支持和辅助通气；缺氧者应吸氧；对于血压升高和可疑出血性卒中的患者，应尽量避免清醒气管插管，以免导致血压突然升高、颅内压升高致脑疝形成。③体温升高者应明确发热原因并给予及时降温处理；多选用安全可靠的物理降温方法。④及时给予心电监护，越早越好，可以及时发现房颤及各种类型的心律失常，以便及时对症处理。

1.2.2 血压和溶栓 ①卒中早期对高血压的干预存在争议，诸多患者在24 h内有血压自发性下降的趋势，所以无十分必要时应谨慎控制动脉血压。对有其他治疗适应证的高血压患者，应严格控制血压水平。对血压急剧升高者应积极治疗，目标为24 h内血压降低20%，一般认为，当收缩压＞220 mmHg或平均血压＞120 mmHg时，应给予降压治疗。②低血压者应积极寻找病因，可给予生理盐水纠正低血容量、纠正心律失常以提高心脏输出量。③对适合rt-PA溶栓且存在高血压的患者，治疗前应使血压控制在≤185/110 mmHg，并在溶栓后至少24 h内将血压平稳控制在180/105 mmHg水平以下。④由于卒中后溶栓时间窗很短，很多存在持续高血压的患者不宜进行静脉rt-PA溶栓；很长一段时间认为，缺血性脑卒中发生后的3 h为溶栓治疗的“时间窗”，只有在这段时间内溶栓能取得较好的效果。EASS-3试验结果显示，在起病后3.0～4.5 h内给予rt-PA溶栓能使患者获得显著的疗效，使预后良好率增加30%，其出血率、不良事件和死亡率与3 h内溶栓相当。这是继1995年NINDS试验后13年来急性卒中治疗领域取得的最大进步，因为它使急性缺血性卒中救治的“黄金时间窗”扩大到4.5 h[2]。⑤大脑中动脉闭塞＜6 h的重度卒中和无法接受静脉内rt-PA溶栓的患者可考虑动脉内溶栓；并能及时行脑血管造影。还应强调的是，对于明确为缺血性脑卒中患者如无不能应用的适应证都要充分应用中药活血化瘀制剂，如红花、丹参、银杏叶针等。

1.2.3 降颅压问题 降低颅内压，减轻脑水肿，对于脑梗死患者尤其是大范围脑梗死合并高血压者必须及时降低颅内压。充分的降颅压药能有效脱水减轻脑组织水肿。可应用20%甘露醇250 mL静脉快速滴注，速尿20～40 mg静注；应用降颅压药物需根据病情逐渐减量。用药时要注意调控血压[3]。

1.2.4 其他处理 ①合并低血糖时及时应用高糖把血糖纠正至正常水平，同时动态严密观测血糖水平，避免高血糖的发生。②于24～48 h内尽早接受口服阿司匹林治疗（起始剂量325 mg）；③烦躁不安、抽搐者给予安定10 mg缓慢静注。④小便失禁者可留置导尿。⑤为预防应激性溃疡可给予奥美拉唑或者泮托拉唑40 mg稀释后静滴。严密观察呼吸、血压、瞳孔、心率等基本生命体征。

2 结果

75例溶栓，其中74例成功，1例死亡；86例降颅压，其中85例成功，1例死亡；98例中药活血化瘀治疗，其中98例成功，0例死亡。

3 讨论

急性缺血性脑卒中是一种临床常见的急症，受溶栓治疗时间窗限制，很多患者因就诊时间的延迟（主要是到院时间）丧失了最佳的溶栓治疗时机。而启用紧急医疗救护糸统（emergency medical service，EMS）可明显缩短医院前的延误时间[4-5]。缺血性脑卒中“半暗带”自缺血后1 h后逐渐发生，一般可持续24 h，这为临床治疗提供了一个“时间窗”。在这一时间段内，只要采取合理的措施促使“半暗带”向正常组织转化，或使它稳定下来不再继续恶化，就能赢得进一步治疗的时间。在这一特定“时间窗”内，无论是选择抗凝还是溶栓，都能大大提高治愈的成功率。早期正规的治疗可显著降低转送途中风险，减少了并发症发生，减少了病死率和病残率。综上所述，急性脑卒中患者的早期急救治疗与转送十分重要，应积极开展健康宣教，提高公众对急性脑卒中的识别和反应，强调院前急救作用和重要性。

[1]伏军贤，徐博，杨锋 . 急性脑卒中的治疗 [J]. 中国急救医学，2003，23（2）：90-94.

[2]王红军，侯亚利，聂亚勇. 院前急救中气管插管若干问题的讨论（56例报告）[J]. 青海医药杂志，2007，37（4）：27-28.

[3]王俊梅，王哲，袁钰贵. 急性脑卒中规范治疗模式的探讨[J]. 实用心脑血管病杂志，2007，15（2）：90-91.

[4]Dexter LM,Wayne R, Kenneth M, et al.Prehospital and emergency department delays after acute stroke[J]. Stroke，2000，31(1):2585.

[5]北京市神经病学学术沙龙. BNC脑血管病临床指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：7-8.