同期手术治疗脑积水合并颅骨缺损疗效观察

曹东彪

同期手术治疗脑积水合并颅骨缺损疗效观察

曹东彪

目的探讨同期脑室-腹腔分流及颅骨修补治疗脑积水合并颅骨缺损的方法和临床效果。方法回顾性分析2005年8月至2010年9月同期V-P和颅骨修补术治疗脑积水合并颅骨缺损19例患者的临床资料。结果患者术后颅骨塑型满意，无死亡病例，无感染及出血，2例出现皮瓣下积液，经穿刺抽液、加压包扎后消失;患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多现象均有改善或消失。术后1w复查头颅CT脑室未见进一步扩大，随访4～12个月患者扩张脑室不同程度缩小，反应迟钝者精神状态、反应能力均有改善。结论同期手术治疗颅骨缺损合并脑积水协同效应增加，患者手术、麻醉风险及感染机会减少，并发症减少，经济负担及精神压力减轻，临床效果满意，方法可行、有效。

脑积水;颅骨缺损;同期手术;疗效

脑积水合并颅骨缺损术式选择存在争议，传统方式为脑室-腹腔分流术(ventriculopeiftoneal，V-P)后择期行颅骨修补，术后并发症发生率高。2005年8月至2010年9月我们采用同期V-P和颅骨修补术治疗脑积水合并颅骨缺损患者19例，效果良好，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料19例中男15例，女4例，年龄19～61岁，平均38.5岁，去骨瓣减压术后2～3个月13例，3～5个月6例，均为单侧额颞顶部或颞顶部颅骨缺损，缺损范围:8 cm×8 cm～12 cm×12 cm。临床表现表情淡漠、反应迟钝、尿失禁或夜尿多。11例颅骨缺损处脑膜脑膨出明显，8例仅有局部张力增高。CT示侧脑室及三、四脑室扩大，脑室间径/头顶间径＞0.26，患侧侧脑室扩大超过对侧。术前测颅内压80～140 mm H2O者16例，140～180 mm H2O者3例，脑脊液常规检验正常，患者无发热、颅内或肺部感染及器官功能不全表现。排除曾行VPS或其他分流术、既往确诊中风或不合作者。

1.2 治疗方法术前腰穿测颅内压，预置合适开放压，颅骨修补材料采用医用钛合金网，V-P分流采用Metronic自动调压中压分流管。全麻下同期完成V-P和颅骨修补，选择颅骨缺损对侧侧脑室三角区(冠状缝前3.0 cm，中线旁开2.5 cm)为穿刺点，分流管插入侧脑室后角释放部分脑脊液，腹腔端15～20 cm置于肝脏膈面。膨出脑组织回缩至与骨缘相平后钛合金网修补颅骨，二次消毒后沿原手术切口切开头皮，分离皮肌瓣，显露骨缘骨质，保持假性硬脑膜完整，钛合金网塑形后覆盖骨窗并固定，术后置皮瓣下引流管2～3 d，加压包扎，分流不足者适当调节开放压。

1.3 疗效评价标准

1.3.1 有效①术后1个月依脑积水评分表对分流前、后症状进行评分，术后评分减低＞2分;②复查头颅CT见脑室明显缩小;③脑室前角周围低密度区减小或消失;出现任何一项即为者为有效。

1.3.2 分流过度①典型体位性头痛;②颅内压＜70 mm H2O;③术后1w CT检查硬膜下血肿或积液;出现其中二项者为分流过度。分流不足:术后脑积水评分增加超过1分或脑室间径/头顶间径增加。分流感染:腰穿脑脊液细菌培养阳性。

1.3.3 术后并发症术后1w内CT检查示硬膜下积液或血肿、头皮感染、切口脑脊液漏者。

2 结果患者术后颅骨塑型满意，无死亡病例，无感染及出血，2例出现皮瓣下积液，经穿刺抽液、加压包扎后消失;患者表情淡漠、尿失禁或夜尿多现象均有改善或消失。术后1w复查头颅CT脑室未见进一步扩大，随访4～12个月患者扩张脑室不同程度缩小，反应迟钝者精神状态、反应能力均有改善。

3 讨论

颅骨去骨瓣减压术后，因蛛网膜下腔粘连或坏死脑组织堵塞，导致脑脊液吸收障碍，常继发脑积水，以慢性正常压力脑积水多见。大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常结构，颅腔容积处于可变状态，易造成脑组织移位、变形，加重患者意识或神经功能障碍。脑室系统扩大使得大脑前动脉及其分支在胼胝体上方受到牵拉，所支配的额区和旁中央小叶供血障碍，引起患者痴呆、步态障碍、尿失禁等表现。

伤后3个月内为脑组织最佳恢复期，颅骨修补时间以去骨瓣术后3月为宜，有感染者可延至半年以上［1］，患者身体情况许可，缺损处轻度凹陷便于骨瓣还纳即可手术修补。脑积水合并颅骨缺损患者传统治疗方法先行V-P缓解脑积水，再行颅骨修补，V-P术后受重力虹吸作用及大气压影响，分流管脑室端与腹腔端之间产生流体静水压，极易分流过度，造成骨窗明显凹陷;去骨瓣时间超过3个月时硬脑膜变硬，头皮剥离困难，强行剥离易造成脑组织损伤和桥静脉撕裂，加之分流管留置，强行颅骨修补无法消灭死腔，可形成永久性死腔或感染。

同期V-P及颅骨缺损修补时，脑脊液分流使膨出脑组织回复至骨窗水平，利于塑形及修补，恢复颅腔固有形态，防止脑组织位移，利于脑脊液循环稳定，有效防止过度分流所致局部脑组织塌陷，增加手术协同效应和减少并发症的发生［2］。术中依腰穿测定颅内压及脑膨出手触压力评估选择分流管，骨窗压力高者先释放适量脑脊液，至压力适中时再行颅骨修补，术中保持假性硬脑膜完整，可选择颞肌筋膜或人工硬膜扩大修补，以减低头皮剥离难度。因颅骨缺损时间短，脑膜形成不完善，剥离时注意留足够的厚度，有破损者严密修补以防脑脊液漏，同时仔细止血避免分流管堵塞;减压窗位于额颞部者修补材料可置颞肌之外，或将脑膜与植片多点缝合悬吊，可明显减少术后硬膜下积液或血肿的发生。并发感染为本术式最严重并发症［3］，应严格无菌操作，同时抗生素应用预防感染。

同期手术虽时间延长，但减少了分次麻醉和分次手术的风险及术后分流过度的发生，未增加术后感染率，且住院费用减少。有报道同期行V-P分流与颅骨成形术，脑积水改善，未见严重并发症［4］。本组患者术后意识障碍及小便失禁均有改善或消失，颅骨塑形满意，复查头颅CT部分病例脑室缩小，临床疗效满意。

颅骨缺损合并脑积水同期行颅骨修补及V-P分流术手术协同效应增加，患者手术、麻醉风险及感染机会减少，并发症减少，经济负担及精神压力减轻，为治疗颅骨缺损合并脑积水可行、有效之方法。

［1］Matsuno A，Tanaka H，Iwamuro H，et al.Analyses of the actors influe-ncing bone graft infection after delayed cranioplasty．Acta Neurochir(Wien)，2006，148(5):535-540．

［2］张世忠，邹志浩，徐如祥.颅脑外伤后同期行脑室-腹腔分流及颅骨修补术的疗效分析．中华神经外科杂志，2005，21(8); 494-496．

［3］汤浩，雷霆，李龄.脑积水分流术后感染的研究新进展．中国临床神经外科杂志，2005，10:472-474．

［4］杨廷舰，刘伟，张贺，等.颅骨修补术同期脑室-腹腔分流术．中国医师进修杂志，2007，29(7B):54-55．

471009河南省洛阳市中心医院神经外科