继发性肺结核并发严重过敏性紫癜1例

于海平 张海丽

吉林省四平市结核病医院，吉林 四平 136001

继发性肺结核是成人肺结核的最常见类型，临床表现有发热，咳嗽，咳痰，并发咯血，胸痛，乏力，食欲不振等；少见症状有结核变态反应，如结核性红斑，结核性多发关节炎等[1]，其中并发出血性疾病较为少见，尤以出血性疾病为主要临床表现的患者，就诊过程中极易误诊、漏诊，延误病情。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者，女，19岁，体重41.5 kg。因间断咳嗽1年半，加重1个月，伴发热3 d入院。入院前18个月曾因咳嗽口服复方甘草片3片，出现“过敏性紫癜-混合型”，并发消化道大出血，曾就诊省级多家综合医院治疗，消化道出血已控制，但皮肤紫癜反复出现。摄肺CT发现左肺上叶小斑片状阴影，未确诊。治疗过敏性紫癜一直应用糖皮质激素（甲泼尼龙），但减量至20 mg/d时，周身皮肤紫癜仍反复出现，故一直未停用。既往有肺结核病接触史，外婆死于肺结核。入院查体：体温38.6℃，脉搏118次/min，呼吸26次/min，血压113/80 mmHg，营养状态差，周身皮肤黏膜紫癜，呈对称性，紫红色、黄褐色、淡黄色，大小不一，以双下肢为著。浅表淋巴结未触及肿大，气管左偏，左侧胸廓凹陷，叩诊左肺实音，右肺清音，呼吸音左肺音明显减弱，右肺增强粗糙，左肺可闻及少许湿罗音。心界左移，心率118次/min，节律齐，肝脾未触及肿大，双下肢无水肿。辅助检查：X线胸片：左肺野缩小，可见广泛片状密度增高影，部分融合，左肺门上提，纵隔心影左移。左侧膈肌、肋膈角显示不清。血常规：WBC 8.9×109/L，NEU 65.2%，RBC 4.99×1012/L，HGB 108 g/L，PLT 240×109/L。尿常规正常，肝功能TP 59 g/L，ALB 36 g/L，余项正常，肾功能正常，痰涂片查抗酸杆菌（2+），肝胆脾彩超仅提示脾略增厚，泌尿系彩超未见异常，心电图提示窦性心动过速。入院诊断：①继发性肺结核左上中下涂（2+）初治；②过敏性紫癜。

1.2 治疗

患者自述过敏性紫癜曾诊断为“药物过敏”，慎用各种药物治疗，当日退热应用扑热息痛片0.5 g口服，静点0.9%氯化钠500 mL加维生素C 2.5 g，静点0.9%氯化钠250 mL加异烟肼0.3 g，继续口服甲泼尼龙20 mg/d，嘱患者多饮水，避免进食刺激性食物。用药后患者发热退，无新发紫癜及其他不良反应。次日，加用5%葡萄糖250 mL加利福平0.3 g静点，患者仅出现低热，饮温开水后体温降至正常。第3天，利福平增至0.5 g，患者咳嗽减轻，咳痰减少，未见新发紫癜。随后逐渐加用吡嗪酰胺及盐酸乙胺丁醇（因患者拒绝肌注链霉素），1周后四联抗结核强化治疗，患者皮肤紫癜开始逐渐消退，呼吸道症状明显减轻，规律化疗2周，原有紫癜近乎消退，复查血常规正常，肝肾功能仅尿酸偏高。据病情，激素开始减量至15 mg/d，皮肤紫癜无复发，随后每周减5 mg。

2 结果

规律抗结核治疗1个月，复查痰抗酸杆菌涂片二次均阴性（因已极少咳痰），肺CT见左肺叶实变缩小，胸膜粘连，右肺形成纵隔疝。规律抗结核治疗第6周末，停用18个月的糖皮质激素，停药前后均未出现过敏性紫癜复发，患者坚持强化抗结核治疗3个月，临床症状明显改善，无咳痰，剧烈活动后轻度气短，心率降至90次/min，体重增加约5 kg，强化期结束予出院，嘱出院后继续三联口服抗结核药9～15个月。

3 讨论

过敏性紫癜是一种常见的血管变态反应性疾病，临床常见，约占出血性疾病的1/3[2]。由于人体对结核菌感染会产生免疫及变态反应，但造成严重过敏性紫癜的患者较少见。该患者在发病前有明确用药史，易误诊为“药物过敏”，该患者通过抗结核治疗后，过敏性紫癜才得到彻底治愈，可以确诊为结核菌感染引起的过敏性紫癜。由于忽视了结核病的存在，应用大剂量糖皮质激素，掩盖了结核病的全身中毒症状，使稳定性结核病灶活动，活动性结核病迅速进展[3]，当确诊为继发性肺结核时，肺部已广泛侵润、坏死、空洞甚至一侧肺毁损，严重影响患者呼吸功能，且累及心脏功能，机体慢性消耗严重，甚至贫血。对于出血性疾病应该高度警惕合并“结核病”的可能，注意及时拍摄胸片并动态观察，如发现可疑病变不能确诊者，应尽早到专科医院确诊并治疗。结核菌感染引起的过敏性紫癜，应用抗结核药物是安全可靠的，是唯一彻底治愈该病的办法。应尽早规律、联合、足量用药，尽快控制结核病情，为过敏性紫癜的彻底治愈创造前提条件，以免延误结核病的诊治，造成患者严重身心损害及经济负担。

[1]谢惠安，阳国太，林善梓，等.现代结核病学[Μ].北京：人民卫生出版社，2000：544-581.

[2]叶任高，陆再英，宋善俊，等.内科学[Μ].北京：人民卫生出版社，2001：670-673.

[3]端木宏谨，马玙.临床诊疗指南结核病分册[Μ].北京：人民卫生出版社，2006：53-55.