综合疗法治疗肱骨骨折术后合并桡神经损伤37例

丁 望 邢亮亮 孙晓磊 刘 扬

解放军第八九医院康复科，山东 潍坊 261021

桡神经损伤是骨科常见病，而肱骨干骨折伴随桡神经损伤又是骨科临床及康复中桡神经损伤最为常见的类型，本病近年来发生率呈上升趋势。2008年11月～2010年11月，笔者所在科室采用物理治疗、康复锻炼及电针治疗相结合的综合疗法治疗肱骨干骨折术后合并桡神经损伤37例，取得了较好的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年11月～2010年11月收治37例肱骨干骨折行切开复位钢板内固定术后合并桡神经损伤患者，男25例，女12例；年龄5～57岁；其中手术时经神经探查为神经离断伤或不完全裂伤并行桡神经吻合术者7例，医源性损伤5例，其余25例均为骨折时牵拉、压迫或挫伤。37例患者术后来笔者所在科室就诊时均伴有不同程度伸腕、伸拇及伸掌指关节功能丧失，手背桡侧及虎口区皮肤感觉功能减退或缺失，前臂肌肉萎缩及垂腕等桡神经损伤症状及体征。肌电图示：桡神经损伤。病程为术后1～13个月。

1.2 治疗方法

1.2.1 物理治疗 主要为蜡疗等热疗。将石蜡放入50～70℃恒温箱融化为液体，倒入蜡盘中待石蜡冷却凝结后取出，放置敷贴于上臂骨折处及周围，并用毛巾包裹保温，20～30 min，2次/d。

1.2.2 电针治疗 主要依据“治萎独取阳明”的理论结合局部取穴，取臂臑、曲池、手三里、外关、合谷、列缺等。操作：针刺穴位得气后取2～4对穴，用G6805电针仪，每组导线上下连接，用疏密波，强度以肢体有抽动或患者能耐受为限，留针20～30 min。

1.2.3 康复锻炼 循序渐进，从被动运动向主动运动过渡，以健肢带患肢做腕及指背伸运动，拇指外展及背伸运动，各手指内收及外展运动，拇指对指及对掌功能训练，前臂旋转功能训练及各指间、掌指及腕关节屈曲功能训练，3次/d。训练完毕后佩戴腕关节软性矫形器（医用护腕）预防腕关节下垂导致伸肌过度牵拉。

1.3 疗效评价标准

治疗3个月时根据患者情况进行评定，并同期进行肌电图复查，功能评价按中华医学会手外科学会桡神经功能评定标准[1]，跟据患者伸腕角度、肌力、伸指情况进行评分，优13～16分、良9～12分、可5～8分、差4分及以下4个等级，并结合肌电图结果进行确认。

2 结果

37例患者治疗前评定均为差，治疗3个月时功能评定为优21例，良14，可1例，差1例，优良率为94.6%，总有效率为97.3%。

3 讨论

肱骨干骨折是临床常见的骨折类型，肱骨干骨折术后合并桡神经损伤在临床上也较为多见。原因是桡神经在上臂紧贴肱骨，当肱骨中1/3骨折时，外移的肱骨干近端或短缩畸形的远端极易损伤桡神经，工作时被机器绞伤肱骨时多同时伴有桡神经的不同程度牵拉损伤，而被锐物或机器直接切割致肱骨骨折时为切割伤。另外骨科医生处置患者不当所造成的医源性损伤，如钢板术中未注意保护神经而导致桡神经擦伤等。肱骨干骨折术后合并桡神经损伤的患者多伴有伸手腕、伸拇指、伸2～5指掌指关节的障碍以及手背虎口皮肤感觉功能减退。个别桡神经牵拉伤严重的患者甚至会影响到上臂肱三头肌，造成伸肘关节功能障。神经损伤后不但会引起本神经支配肌肉的萎缩，而且因为患肢活动减少造成其他神经所支配肌肉的萎缩，另外因为受损神经对支配区血液循环调节的减弱，还会造成骨折的愈合延迟等继发疾患。因此神经损伤术后需及早进行康复治疗，以解除神经压迫症状，促进神经及早恢复，从而使患者尽早的回归社会具有非常重要的意义。

术后尽早进行功能训练和康复治疗也是桡神经损伤治疗的核心内容。运动训练早期主要为向心性按摩和适当关节被动运动预防关节挛缩，晚期当瘫痪肌肉尚不能自主运动时，给予低频电刺激并适当作被动活动。当肌肉出现主动收缩时，开始进行生物反馈肌力训练。当肌力达到Ⅱ～Ⅲ级时，除继续进行生物反馈肌力训练外，再给予以主动运动为主并在医务人员或健肢帮助下的助力运动，在此过程中，主动运动逐渐增加，逐步过渡到完全主动运动。

在受损神经所支配的肌肉完全瘫痪时，除进行按摩等被动活动外，尚需要唤起患者的主动运动的意识，当大脑发出信号支配受损神经运动时，本身就能起到营养受损的神经的作用。另外结合中医针灸学，此类阶段应属于中医学痿证范畴，据“治痿独取阳明”和近部取穴的原则取穴以阳明经穴和病变局部腧穴为主，以达到益气养血、舒筋通络的目的[2]。刘金化等[3]研究表明，电针和中频治疗可以改善肢体的血液循环和新陈代谢，预防和缓解肌萎缩，延缓靶组织的变性，促进神经断端的再生因而缩短神经功能恢复时间。而电针能促进损伤后神经的再生，是提高神经功能恢复的有效手段。

影响神经恢复的因素有很多，结合个人的一些临床体会，总结出一些神经康复过程容易让人忽视的问题，而往往细节是成败的关键。其一是瘢痕的影响，骨折术后创伤及手术瘢痕增生变硬，不但会造成受损部位肌肉、血管、肌腱等周围组织的粘连，造成肢体肿胀不消持续压迫神经，而且会直接压迫神经，造成神经功能的失用。甚至会因为瘢痕造成神经生长通路的不畅，阻断神经生长。因此针对瘢痕的处理对神经功能的康复极为关键，物理治疗中蜡疗不但具有较强的蓄热功能，是良好的传导热源，能使局部皮肤血管扩张，血流加速，缓解疼痛，消除炎症及肿胀，从而防止骨折处血肿激化的作用[4]，而且蜡块冷却后有一定的机械作用，可以软化瘢痕[5]，从而改善神经周围压迫情况。其二是伸肌被过度拉长的影响，桡神经损伤后因为伸腕及伸指肌肉的瘫痪，继发表现为腕关节及手指下垂，因为不注意对腕关节进行保护，造成伸腕肌肉及肌腱过分拉长，进而导致伸肌力量开始恢复时影响主动活动幅度，最终延误患者的康复。细节问题还有很多，个人的一些体会，需要康复师与病人多沟通与交流。

本研究所有病例开始治疗后2～4周开始出现恢复迹象，一般表现为患手麻涨感明显，手背桡侧及虎口区皮肤由无汗转变为汗出明显，桡神经支配区皮肤感觉有所恢复，肌肉萎缩情况改善等。经3个月以上治疗后37例患者中36例复查肌电图均有不同程度的好转，总有效率为97.3%。对于肱骨骨折术后伴桡神经损伤的患者，只要能够尽早、及时并坚持有效的治疗，多能取得明显的疗效。

[1]顾玉东，潘达德，侍德.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准 [J].中华手外科杂志，2000，16（3）：129-135.

[2]钟琪.针药推拿治疗臂丛神经损伤34例[J].中国中医药信息杂志，2003，10（2）：58.

[3]刘金化，邵兵，高云超.电刺激对周围神经损伤修复的临床应用及体会[J].吉林医学，2010，31（26）：4491.

[4]边庆福.蜡疗的作用及其临床应用浅析[J].实用医学杂志，2007，23（12）：1781.

[5]张萌.蜡疗的作用及其临床应用[J].新医学学刊，2008，5（8）：1316-1317.