医保基金预算管理的实施方略——天津市医保基金预算步骤及配套措施

文/邱晓禹

医保基金预算管理的实施方略
——天津市医保基金预算步骤及配套措施

文/邱晓禹

医保基金收支计划编制的合理性、结算方式的科学性和配套措施的完善性，是确保预算管理体系稳健运行不可或缺的三大要素。本文结合天津市的实践探索谈谈医保基金预算管理的实施之道。

一、合理编制收支预算

天津市自2001年底城镇职工基本医疗保险制度启动以来，每年年初都编制基金收支计划，从而积累了一定的数据基础和测算办法。

（一）收入预算

在费率稳定的情况下，对缴费人群和缴费基数的测算，是编制医保基金收入预算的关键。一是确定新增缴费人数。参保人数的净增长与当期新增就业人数具有相关性，可根据政府制定的新增就业计划测定。二是划分缴费人群结构，分别确定缴费基数。按照实际缴费情况，可将参保人群划分为最低缴费、最高缴费、个人医疗和一般人员四类，并分别确定人数。上述四类缴费人员，有三类人员的缴费基数是政策基数，每年根据政策规定作相应调整，而一般缴费人员的人均缴费基数，可结合上年度人均实际缴费和上年度职工平均工资增长情况确定。

（二）支付预算

根据“收支平衡，留有结余”原则，医保基金的支付预算在不超过收入预算的前提下，根据近几年住院、门诊特殊病、普通门诊的人均医疗费用和发病率（就诊率）的增长速度以及医保基金负担率（主要考虑政策变动）等实际情况，分别进行测算。

实际运行中，影响医疗费增长的因素比较多。主要包括两方面：一是客观因素。包括医疗技术发展和治疗手段的更新，药品、医用耗材价格的普遍上涨。二是主观因素。医疗机构为实现自身发展，引进大型检查、治疗设备，制定年度科室盈利目标；部分执业医师在医患信息不对称的情况下，动辄为参保患者上高价检查套餐，开具大处方，诱导患者使用高价药品、高价耗材；随着联网结算的全面推开和职工人均收入的不断提高，参保患者个人负担能力不断增强，对医疗服务的需求也日益增长，门诊、门特就诊率的不断提升以及三级医院尤其是专家诊室的人满为患，成为参保人员过度医疗需求的一个缩影。

上述因素叠加起来，使得近年来医保基金支付持续快速增长，为经办机构在收入预算内落实支付预算带来困难。

二、全面推行总额指标控制下的复合型结算方式

以医保基金支付预算为全市医疗费支付的总控额度，按照不同付费方式分别向所有联网医疗机构下达协议控制指标，“超标缓付、风险共担”。其中，以推行社区基本药物制度为契机，对243家社区卫生服务中心实行社区预付制结算，协同各区县卫生行政主管部门加强管理；对医保管理相对规范的39家定点医院实行住院总额预付管理，72家定点医院实行门诊总额预算管理；对其他联网医院和零售药店实行总量指标控制下的后付费结算，鉴于民营医院、药店的盈利性质和更容易发生过度诊疗行为，在总控指标进行分配时对其进行适当控制；同时，试行住院医疗费按病种付费的结算方式，目前已确定57个病种付费标准，拟在19家定点医院试行。

（一）关于定点医疗服务单位总控指标的确定

如上所述，全市医保基金的支付预算总额，是根据住院、门特、普通门诊三个支付类别分别测算确定的，各定点医疗服务单位的医疗费结算方式和协议总控指标也是根据住院、门特、门诊分别确定。各支付类别的预算总额，预留6%的额度备作垫付医疗费的支出，其余额度全都下达到各联网定点医疗服务单位。

各联网定点医疗服务单位的协议总控额度，分别以其近三年住院、门特、门诊大病的实际运行情况为参考，充分考虑医疗机构服务总量、医疗费用合理性、支付政策调整及政策调整后对参保人员的就医导向等因素，结合定点医疗机构协议执行、医保管理情况，分别确定住院、门特和普通门诊的协议总控额度。同时，有针对性地向各定点医疗机构下达其他用于检测医疗费合理性的指标。

其中，在测定住院医疗费合理性方面，主要有以下几项指标：住院次均费用，住院次均统筹支付金额，次均费用在同级别医院中排名，住院床日费用，次均住院日，住院人次人数比，贵重药品、高价耗材占总费用比重等各项指标的数值及近年来增长趋势。同时，按照不同门特病种分别测定门特费用的合理性，主要有以下几项指标：就诊频次、人均费用、次均费用、日均处方费用、药占比、医师人均处方费用、医师人均服务量等各项指标的数值、增长趋势及在同级别医院间的排名情况；在普通门诊费用合理性的测定上，所用指标与门诊特殊病基本相同，但在指标的测算上不区分就诊病种。

（二）关于年终决算

定点医疗服务单位的申请支付额度超过其年度总控指标的，根据医疗费合理性指标的整体完成情况确定给付比例。其中，住院医疗费超标的，当次均住院医疗费、人次人数比都符合协议指标，而年度服务总量超出预算指标时，经办机构根据基金结余情况，按照风险分担机制，由统筹基金对超协议指标金额给予一定比例的支付。门诊或门特医疗费超标的，经办机构按照风险分担原则，根据基金结余实际，结合定点医疗服务单位费用合理性指标的完成情况，确定超协议指标金额的给付比例。

总额指标控制下的付费方式，在医保经办机构与医疗机构之间建立起了风险共担机制，有利于调动定点医疗服务单位控制医疗费用增长、防范基金风险的积极性。

三、完善配套措施，控制医疗费不合理增长

将总控指标分解到各定点医疗服务单位后，还要从规范就医诊疗行为、提高诊疗服务质量、合理使用医疗保险资金等方面，对影响医疗费支出增长的各个环节加以控制，掌控好基金支付的整体进度。

（一）规范就医诊疗行为

市政府出台的《天津市基本医疗保险就医诊疗管理办法》，为规范定点医疗机构、执业医师和参保人员的就医诊疗行为提供政策支持。

1.开发门特管理软件，利用信息化手段限制门诊超量开药。鉴于门诊特殊病用药的稳定性，将所有门特药品分别归类，按照药品的用法用量和医师所开具处方，由系统自动计算同类药品的限购时间，参保患者再次就诊时，系统禁止执业医师在限购期内为参保患者开具同类药品，避免了参保患者频繁刷卡超量购买同类药品的行为。同时，执业医师还可联网查询患者既往就诊记录和就诊时间，以便为患者提供后续治疗方案。我市先期开发的糖尿病门特管理软件，自2010年8月试运行，到10月底在600余家定点医疗机构和零售药店全面推开，收到合理控费的良好效果，在门诊突击消费的11月份，门诊特殊病医疗费用仅比软件上线前的7月份增长了3.2%，远远低于2009年同期15.8%的医疗费增幅。

2.推行社会保障卡的发放，严格实名就医管理。通过设置社会保障卡个性化密码，比对参保人员相片核对身份等手段，严格实名就医制度。对确属家属带药的采取备案制管理，杜绝敛卡及恶意刷卡和冒名就医行为。

3.加强执业医师管理，提高诊疗的合理性。目前的就医诊疗过程中，类似“小病大治”和“患者开方、医生卖药”等问题时有发生，原因是部分执业医师责任意识淡薄，在维护医保基金安全方面消极应对，而对参保人员的过度医疗需求却积极迎合，给医保资源造成很大的浪费。因此，要想管好老百姓的钱，首先管住医生的笔。将医师管理纳入协议文本范围，把对医疗机构的管理延伸到对执业医师的管理。一是制定了医师经办管理办法。内容主要包括政策依据、医保服务医师定义、服务医师职责、注册备案、变更及审批、培训及资质、违规处理、考核及奖励等，着重对服务医师违规处理作出详细的规定。二是加强对医保责任医师的培训。培训内容主要包括医政法规和医保管理规定，提高执业医师有效使用医保资金的责任意识和自律意识。三是落实对违规医师的处理机制。将重点药品的常规用法用量录入计算机系统，制定筛查规则对医师处方进行筛查，重点对高额处方金额医师的诊疗记录进行合理性审核，经确定为不合理的，对医疗费用进行拒付，并及时将医师不合理诊疗行为反馈给医疗机构，对不合理诊疗行为较多或违规性质严重的执业医师，将暂停或取消其医保服务资格。2010年，暂停了85家医院中的196名违规医师为参保患者提供医疗服务的资格，并及时通知卫生行政主管部门和定点医疗机构。此举对全市医保服务医师敲响了警钟，凡涉及被处理的定点医院，均加强了门诊就医管理，提高执业医师维护医保基金安全的责任意识，管控效果初显。

4.广泛开展医疗保险专项检查，规范医疗机构医保管理。自2009年底开始，对定点医疗服务单位开展医疗保险专项检查。2010年，共检查定点医疗服务机构（含药店）896家，处理178家，172家限期整改，追回骗取的医保资金200多万元，其中绝大多数被处理、警示的定点医疗服务机构是社区医疗机构和民营医疗机构。通过以上措施，起到了警示震慑作用，对控制医疗费用尤其是门特费用的不合理增长起到了明显的作用。2010年，天津市门诊特殊病联网费用29.37亿元，同比增长39.3%。其中，社区医院发生4.97亿元，同比下降22.9%；民营医院发生3.50亿元，同比增长16.5%。可见，民营医院的门特医疗费增速远低于全市平均水平，而社区医院的门特费用更是呈现大幅下降态势。

（二）深化付费方式改革

通过付费方式改革控制医疗费过快增长。一是完善预付制结算方式。如在住院和门诊预付管理中，可借鉴社区预付制结算中“结余留用”的原则，奖励协议指标执行较好的定点医疗机构，以提高其管理积极性。二是扩大病种付费范围。在内科系统疾病探索病种付费结算方式，对发病人群高、病情基本可控、有卫生行政主管部门明确临床诊疗路径指导、占统筹基金比例较高的疾病实行按病种付费，确实能达到降低患者个人负担、确保医保基金科学合理支付、规范医疗机构诊疗行为的共赢效果。三是启动人头付费试点。按照目前门特管理现状，探索糖尿病、偏瘫及透析患者实行年度人头付费。

（三）实施医疗机构分级管理

这项工作准备先期在滨海新区试点，取得成功经验后在全市推开。

（四）实行职能审核与筛查审核相结合的审核模式

改变逐条审核的方式，设定一定的筛查条件，有针对性地进行抽样审核和重点审核，同时加强对医疗费用的实时监控。在新的审核方式下，经办分中心和结算中心设立监控岗、现场核查岗、问询岗、黑名单管理岗，明确岗位职责，对实时监控中发现的疑似违规患者及时开展约谈，遏制不合理就医诊疗行为。通过落实协议，加强对定点医疗机构、定点药店、医师和参保人员的网络监控，着重对高额门诊处方医师、高额门诊医疗费患者的既往就医诊疗记录进行分析和筛查，将医疗费用审核与对定点医院、零售药店、医师、参保患者的日常管理相结合，发现可疑违规行为及时问询，防范欺诈骗保。

（五）加强医疗费运行分析，实行基金支付预警机制

建立基金支付运行分析制度。具体分析内容和统计指标有：1.总量和次均指标：服务人次、发生费用、医保支付金额、次均发生费用、次均支付费用等。2.对医疗费结构进行分析：一是各级医院和药店的医疗费用情况以及各自在全区所占比重；二是分析药品费、检查费、材料费等项目在各医疗机构总费用中的比重，对指标异常的个别医院要分析原因。

在加强基金运行分析的同时，还要建立医疗保险服务利用数据分析系统，有针对性地进行监管：一是掌握医疗费的分布特点，预测近期基金收支运行状况，发现问题及时预警。二是加强对药品、诊疗、医用材料和检查等医疗服务利用情况的统计分析，强化医疗费审核和“三目”管理，将费用排名靠前的药品品种列为监管重点，将其常规用法用量等信息做到系统中，用于医疗费审核和联网监控门诊患者单种药品的取药总量。三是加强对医师门诊处方的分析，特别关注经常超常规剂量开具处方和处方费用总额较高的医师。四是加强对参保个人就医信息的统计和分析，对于频繁刷卡超量购买同类药品的，及时实施监控和问询，遏制骗保行为。

调整医保支付政策，实行病种限额管理。与此同时，还要定期汇报预算执行情况，建立预算调整机制；定期向社会公布医保基金预算执行情况；引导患者到社区医疗机构就医。

(作者单位：天津市社会保险基金管理中心)