2011年：巩固和扩大全民医保成果

文/本刊记者

2011年：巩固和扩大全民医保成果

文/本刊记者

围绕巩固和扩大全民医保成果，全面推进3个方面12项目标，为实施“十二五”规划开好局、起好步。

一、全面实施《社会保险法》，重点在“三个抓紧”上下功夫

一是抓紧清理与社保法不相符合的政策规定。特别是涉及参保人员权益保护的条款，务必在7月1日前清理完毕。除了《社会保险法》规定的4种排除情形（应由工伤保险基金支付、第三人负担、公共卫生负担、在境外就医的费用），其他医疗费都应由医保基金按规定予以支付。目前，有的地方将自杀、酗酒、性病等医疗费用排除在支付范围之外，要按照法律规定尽快调整过来。

二是抓紧制定配套政策法规。

按照人力资源社会保障部的部署，共需制定、修订41件全国性配套法规、规章。其中，7月1日之前出台18件，下半年出台有13件，关乎长远体系建设、需要深入研究、成熟后择机出台的10件。直接涉及医疗保险的有失业人员参加职工医疗保险办法，医疗保险缴费年限确认及继续缴费办法及《基本医疗保险条例》；正在制定实施社保法若干规定、社保基金先行支付办法、社会保险卡管理办法、社保基金监督管理规定、社会保险反欺诈管理规定等综合性文件中都包含医保的许多内容。各地需要加紧制定完善地方配套法规和政策，逐步形成以《社会保险法》为核心的比较完善的社保法规政策体系。

三是抓紧改进医疗保险经办管理。社保法对经办管理提出了许多新的要求，应该组织力量认真研究，抓紧修改完善相关制度，优化业务流程，为群众提供更好的服务。如《社会保险法》第三十条规定的有关涉及“第三人”责任的、由基本医疗保险基金先行支付、再行追偿的规定，有利于保障参保人及时得到救治，体现了以人为本的立法思想。但对社会保险机构来说，需要提出规范性的先行支付操作办法和工作流程，避免因管理不到位而造成参保人员权益损失。

二、全面落实医改攻坚之年的医保目标，重点完成5方面硬任务

一是巩固扩大覆盖面，参保人数达到4.4亿。目前城镇参保率已经达到90%，饱和度高，居民医保又实行自愿参加原则，进一步扩面难度加大。针对这种情况着重落实以下举措：加快推进社会保险登记制度，变每年申请参保为不作特别申明则自动续保，建立待遇与缴费年限关联机制，通过提高待遇、方便服务等措施，鼓励城乡居民连续参保缴费；全面解决重大历史遗留问题，年内完成关破国企退休人员纳入职工医保任务，用3—5年完成厂办大集体企业改革中的职工养老、医疗保障工作，全面解决各类企业职工和退休人员的医疗保障问题，不留死角；将大学生全部纳入居民医保；充分利用社保法实施的有利时机，推动各类用人单位依法参保。

二是提高医疗待遇水平，落实“765”三项指标。即：城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例力争达到70%；职工和居民医保政策范围内统筹基金最高支付限额分别达到当地职工年平均工资和当地居民年可支配收入的6倍以上，且均不低于5万元。今年政府补助金额提高了80元，要求各地同步适当提高个人缴费标准，原则上人均不低于50元。大力挖掘管理潜力，各层级医疗机构支付比例差距要拉大到10%以上，引导群众到基层就医，降低医疗成本。个别资金困难、总体支付比例达不到70%的地区，务必保证二级医院以下机构住院费用支付比例达到70%以上。

三是普遍开展居民医保门诊统筹。门诊统筹支付比例力争不低于50%。针对门诊费用监管的难点，在“一个限定、两个完善”上下功夫：严格限定支付范围，重点保障基层医疗机构使用的医保甲类药品、一般诊疗费和必需的其他诊疗项目；完善就医管理机制，新开展门诊统筹地区原则上都要建立基层首诊和双向转诊制度；完善付费机制，在总额控制的基础上，积极探索按人头付费方式。

四是基本实现市级统筹。在“三个加强”上下功夫：加强指导，以政府名义强力推动；加强调剂金制度的建设，探索基金共济、分级管理、预算调剂、运行一体的市级统筹实现途径，做到信息系统、管理制度、服务标准、就医办法等的统一；加强督查，人力资源社会保障部将制定市级统筹验收标准，部、省组织验收，按季通报进展情况。

五是基本实现医疗费用即时结算，改进异地就医服务。大力发行社会保障卡，持卡人数达到1.9亿，基本实现统筹区域内医疗费用即时结算；普遍推行省内异地就医即时结算；加强对跨省异地就医结算的统一规划和管理，研究跨省转诊转院管理办法，明确跨省异地就医管理流程，规范报销票据等相关标准，建立区域间协作审查报销票据真实性的机制。

三、全面提升医疗保险管理服务水平，着力推进4项重点工作

一是着力解决基金结余过多问题。2009年底，全国职工医保统筹基金累计结余可支付月数达到21个月，现在降低到18个月左右，但总体仍然偏高，进一步消减释放结余是今年医保基金管理的重点之一。首先保证基金当期收支大体平衡，不出现新的大量结余或巨额赤字；累计结余（扣除一次性趸交）超过12个月支付需求的地区，需要明确年内消化结余的量化目标，制订专项工作方案和具体措施，包括可以考虑采取提高困难人群待遇水平、扩大覆盖面等针对部分特定人群的短期措施；各省市作为一项重要工作进行部署，并组织专项督查，确保取得实效。

二是着力开展付费方式改革探索。门诊保障方面，建立首诊制度的地区，原则上都要探索实行按人头付费等预付方式。住院保障方面，每个省市推荐1-2个城市作为人力资源社会保障部的重点联系城市，全面推行按病种付费工作；其他统筹地区也选择部分病种进行探索。下半年，人力资源社会保障部将召开付费方式改革专题会议，总结交流经验，推动付费方式改革。

三是着力加强医疗服务监管。

继续推行定点医疗机构分级管理，所有省市都要出台分级管理的指导意见，并落实到各统筹地区。改进信息系统，探索将定点管理由对机构监管延伸到对医务人员行为的监管，逐步建立准入和退出制度。会同公安、卫生、药监等部门，开展打击欺诈骗保的专项行动，加大对诈骗、套取医保资金行为的处罚力度。

四是着力做好医保关系转移接续。继续严格落实医疗保险转移接续的业务管理规定，开设专门窗口，方便群众办理医保转移接续业务；今年将在部分地区试行医保关系转移信息系统，实现电子化转移业务模式，并统筹考虑养老保险关系的转移，做到参保人员社会保险关系转移一并处理。在总结经验基础上，2012年全面推开。