双胎妊娠一胎流产一胎小剖宫产一例

史玉云

（黑河市第一人民医院产科 黑龙江黑河 164300）

现将病例报告如下:患者:女,38岁G3P1 双胎妊娠20+4周,阴道流血伴一胎儿流产2d入院。患者平素月经规则,周期4～5/30d,末次月经:2009年4月9日,停经60余日出现阴道少量不规则流血,超声检查提示“宫内妊娠双胎”,休息保胎治疗后痊愈。妊娠至20+2周(2009年8月31日,患者于劳动后出现下腹阵痛,未行特殊治疗。3h后出现阴道流血,迅速赶往医院,途中腹痛剧烈,随即一死婴及一胎盘流出(后自行丢弃)。自诉当时流血量超过三四倍月经量,到当地医院后腹痛渐缓解,阴道流血逐渐减少。当地医院超声检查:提示未见胎盘早剥,宫内妊娠单活胎。入院后给予缩宫素引产(具体不详)2d不临产,持续阴道流血多于月经量,故转来我院。来时阴道仍有流血,略多于月经量,无明显腹痛。

既往史:平素健康,否认手术外伤史及药物过敏史。生育史:1-0-1-1,1995年自然分娩一足月女婴,健在,1998年人工流产一次。查体,一般状态尚可,血压90/60mmkg,脉搏96次/min,呼吸22次/,min,皮肤粘膜略苍白,全身浅表淋巴结均未触及。腹部检查:腹软,宫底脐上一指,可触及胎儿结构,胎心159次/min,10min可及一次弱宫缩,持续15s左右。阴道内诊检查:阴道内可见暗红色血液,多于月经量,宫颈容受30%,宫口未开。超声检查:宫内见胎儿结构,双顶径53mm,胎心164次/min,胎儿股骨长36mm最大羊水池深45mm,胎盘位于子宫前壁,厚20mm,回声均匀,宫颈内口处见胎盘边缘回声,宫颈内见81mm×25mm不均质回声。提示:宫内妊娠,单活胎,胎盘低置状态。血常规重要指标:HGB65g/L,HCT18.5%,WBC 8.92×109;PLT167×109。凝血功能检测:凝血酶原时间:2.05INR(正常值0.9～1.4);活化凝血酶时间:26.7s(正常值24～46);凝血酶时间:9.7s(正常值8～15);纤维蛋白原:2.1(正常值2.2～4.)。其它化验检查无明显异常。初步诊断:宫内妊娠20+4周,G3P1,双胎妊娠,一胎流产,一胎先兆流产,胎盘低置状态,胎盘早剥待排 中度贫血。

完善各项检查,入院后输红细胞悬液2U、血浆400mL,补液及抗生素预防感染,与家属充分沟通后,考虑现阴道流血不多,决定予缩宫素静点引产。2.5u缩宫素+5%葡萄糖注射液500mL,8滴/min开始静滴,15min后出现10min钟一次弱宫缩,持续10s,每30分钟根据宫缩情况调整滴速一次,静滴缩宫素持续达30h,阴道流血逐渐减少,但宫缩较弱,20s/3～4min,静点缩宫素已加至40滴/min,查宫颈管容受为20%,宫颈口未开。阴道流血虽有减少,但仍多于月经量。再次续点缩宫素5u+5%葡萄糖500mL,40滴/min静滴完毕仍没临产,引产时间已经持续30多小时,考虑该患缩宫素不敏感。与家属再次沟通,家属仍要求引产,决定在B超引导下行2%利凡诺尔羊膜腔注射术,术程顺利。回病房后观察阴道流血及宫缩情况。观察过程中,患者仍有持续阴道流血,同月经量。羊膜腔注药后4h,患者阴道流血突然增多,约500mL,输血备血情况下,查宫颈口未开。立即行急诊剖宫产术,术中见:胎盘前壁,呈低置状态,近宫颈内口处有早期剥离面约20mm×30mm,宫腔内见陈旧血凝块,量超500mL。右侧宫底部呈一囊状突出,质地薄软,面积约40mm×40mm,考虑为子宫先兆破裂可能。剖一男死婴,470g,一胎盘组织,因前壁胎盘,取出时已不完整,检查见一脐带及胎盘组织。术后诊断:宫内妊娠20+6周,G3P1,双胎妊娠,一胎流产,一胎剖宫产,胎盘低置状态,胎盘早剥,双卵双绒毛膜双胎,中度贫血,术中输悬红细胞6u、血浆400mL、血小板2个治疗量,输液3000ml,术后安返病房,子宫缩复好,患者于术后14d出院。

经验教训:(1)患者为经产妇,来时已经出现贫血而且凝血功能已经有改变,在外院缩宫素引产2d失败,阴道流血提示胎盘低置状态并部分胎盘早剥可能,患者家属不同意剖宫产术,我们也选择了保守的治疗方法,但没有成功。最后导致患者失血很多,治疗很被动,容易出现严重的DIC,治疗上应首先选择剖宫产术。(2)术中发现子宫右侧底部有一囊状突出,为子宫壁变薄变软形成,但形成原因还不清楚,术前是否有子宫收缩有不协调现象,临床缺乏经验没观察到,反复用宫缩剂宫口不开大,没分析原因是否与宫腔内积血及胎盘组织低置状态有关,希望同道给予批评指正。