泪小管炎临床分析①

蔡江珊 古志浩 肖豪华 李发忠

(广东梅县人民医院眼科 广东梅县 514011)

泪小管炎临床并不多见,可以单独发生上泪小管炎或下泪小管炎,也可同时发生上下泪小管炎,部分患者还可能同时伴有泪囊炎,因其容易伴有眼红、流泪、分泌物多等症状,在临床上易误诊为慢性泪囊炎及结膜炎,为进一步提高对泪小管炎的认识,避免误诊漏诊而延误治疗,现将我们遇到的13例(13眼),将其中的诊断和治疗过程报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组共13例(13眼),男6例,女7例,年龄12～82岁,平均51.3岁。发病时间,3周到5年,平均14个月。其中上泪小管炎5例(5眼),下泪小管炎8例(8眼)。

1.2 病史及体查

所有病例均存在反复流泪、眼角红、脓性分泌物多等,均存在治疗病史,给予局部、全身抗生素治疗及泪道冲洗无效,其中有4例(4眼)患者因干眼症行泪小点栓子植入史。体查时冲洗泪道通畅,但发现上或/和下泪小管区局部轻肿,周围皮肤色呈暗红,无触痛及波动感,挤压后可见黄白色脓性分泌物或豆腐渣、干酪样分泌物从泪小点溢出。睑结膜或鼻侧球结膜充血、肥厚、乳头形成、滤泡增生。部分病例有上(或)下泪小点可见息肉样物。诊断明确后13例均作泪小管内分泌物、结膜囊分泌物细菌培养+药敏试验、真菌培养,泪小管内分泌物结果为3例为表皮葡萄球菌,2例为大肠杆菌,2例为真菌;结膜囊分泌物培养2例为葡萄球菌,2例为表皮葡萄球菌。

1.3 治疗

1.3.1 病因治疗 有泪道栓子植入者,先取出泪道栓子或行泪道冲洗将栓子冲出;合并沙眼者积极治疗沙眼;结合敏感抗生素及抗真菌眼药水进行治疗。

1.3.2 泪小管挤压及冲洗 在裂隙灯显微镜下对上泪小管或/和下泪小管进行挤压,将泪小管内的分泌物完全挤压干净,可以分次进行,但是时间间隔不应超过3d,对已经形成泪小管囊肿或结石形成,局部肿胀明显者,经过2次泪小管挤压仍可见较多分泌物流出者则及早行泪小管切开术,清除壶腹部潴留分泌物后轻搔括粘膜后用敏感抗生素冲洗干净。再根据分泌物的性状或培养药敏试验的结果进行治疗,冲洗时应注意需要行泪小管冲洗,而不是泪道冲洗,具体方法是冲洗针头进入泪小管开口后紧贴泪小管壶腹部粘膜进行冲洗,平均11～25d,全部治愈。

1.3.3 治愈标准 冲洗泪小管无脓液溢出,泪小管局部无红肿及从炎症泪小管冲洗泪道亦通畅。

2 结果

13例(13眼)泪小管炎经过治疗,单纯用药物治疗11例痊愈,2例联合采用部分泪小管切开,暴露泪小管壶腹部,将分泌物完全清除后治愈,随访观察6～12个月,均未见复发。

3 讨论

泪小管炎在临床上较为少见,常因泪小管与泪囊共同连接处或泪总管狭窄,因感染等因素导致泪小管粘膜增生、滤泡形成或泪小管结石等原因造成泪小管全阻塞或部分阻塞后,结膜囊细菌下行性传染所致,而泪囊及鼻泪管可以正常,还有部分患者合并慢性泪囊炎。从我们的病例中可以发现,由于泪小管发育过程是分段发育,其泪小管内有较多皱襞,尤其在泪小点与泪小管水平部存在泪小管壶腹,因感染等原因导致患者泪小管壶腹扩张,形成囊肿样改变,甚至形成类似泪小管“憩室”,引发大量分泌物在泪小管内潴留可能是发病原因之一。我们下一步工作是通过泪道内窥镜进行细致的观察及总结,以期对泪小管炎的发病机理作进一步研究,为临床诊断与治疗提供帮助。此外,是否存在因鼻腔及鼻窦炎症经过鼻泪管泪囊由鼻腔上行感染引起值得我们进一步研究。

泪小管炎由于发病较为隐匿,可能合并其他眼病,而且治疗用药时间较长,容易误诊。临床上常可见病变之泪小管周围红肿,压之有脓液,或黄色豆渣样物挤出,或泪小管水平部近开口处扩张,但泪道冲洗通畅。我们对诊断为泪小管炎者均进行了泪小管内分泌物、结膜囊分泌物细菌+药敏试验、真菌培养。13例(13眼)中结膜囊分泌物培养阳性率较低,可能与长期应用抗生素眼药水有关,但是泪小管内分泌培养阳性率较高,为我们的治疗提供较好的帮助。有报告认为由于抗生素和皮质激素大量广泛应用,临床上可以发现放线菌感染引起泪小管炎,而且常被误诊,对于临床上长期细菌性结膜炎伴慢性泪小管炎者,均需考虑放线菌感染的可能性[1～3]。但是本研究中可能病例较少或培养技术等因素未见放线菌感染,仍应当引起我们的高度重视。我们在临床中还发现,近年来由于泪小管栓子的较广泛开展及应用,使泪小管栓子置入术后出现泪小管炎的患者有增多趋势,这一点尤其值得我们注意。本资料显示有近1/3(4眼)是因为行泪小管栓子后泪小管开口形成一个带盲端的管道,从而易导致结膜囊的分泌物积潴在此管道中,进而发生泪小管炎,这类型的泪小管炎多发生在下泪小管,经去除病因后均获得良好的疗效。此外,从微生物培养的结果来看,由真菌引起的泪小管炎也不容忽视。

泪小管发生炎症时,可因肿胀、分泌物等原因可能导致泪小管阻塞,使泪小管形成一近似封闭管道,容易使厌氧菌滋生,有报告采取庆大霉素4～8万U和替硝唑约2mL,每日1次,结膜囊涂抗菌素眼膏,每日3～4次能收到较好的效果[4]。而我们则在诊断后早期先用玻璃小棒对病变泪小管在表面麻醉下进行挤压,使管内分泌物排除干净后,根据分泌物的性状或培养药敏试验的结果,用含有生理盐水敏感抗生素稀释液充分冲洗,冲洗时应注意需要行泪小管冲洗,而不是泪道冲洗。这样的结果是能最大限度的将泪上管内的分泌物冲洗干净,从而保证病变泪小管的通畅,结合敏感药物的治疗,往往能收到较好的疗效。我们的经验发现,对于未形成泪小管囊肿时,可先用泪小管挤压和冲洗结合抗真菌药物局部应用的治疗方案,这样能最大限度地保留泪小点的生理功能,尤其是对于下泪小管炎的处理。而对保守治疗2周以上未见明显改善者则可在手术显微镜下行泪小管部分切开,充分暴露病变部位,完全清除管内物后并结合局部药物治疗,能收到较好的疗效。

通过对临床上13例(13眼)泪小管炎的诊治,我们认为革兰氏阳性/阴性菌及真菌可能是泪小管炎主要致病菌,泪小管挤压与冲洗结合敏感抗生素与抗真菌药物应用是治疗泪小管炎的有效手段。但是本研究样本量较少,有待我们继续进行大样本量的研究,为临床上认识及治疗泪小管炎提供更多科学依据。

[1] Briscoe D,Eeelstein E,Zachacharopoulos I,et al.Actinomyces canaliculitis：Diag nosis of a masquerading disease[J].Exp Ophthalmol,2004,242(8)：682～686.

[2] 范瑞,苏云,孙玉珍.放线菌性泪小管炎的诊断和治疗[J].中国实用眼科杂志,2006,24(9)：996.

[3] 周玉梅,孙旭光.眼部放线菌感染研究[J].国际眼科纵览,2006,30(4)：258～262.

[4] 周丽钧,俞红芬,孙松,等.泪小管炎临床分析[J].中国实用眼科杂志,2005,23(2)：188～189.