39例尿毒症维持性血液透析患者死亡原因分析

吕利敏 李耀新

(玉林市红十字会医院肾内科 广西玉林 537000)

血液透析是终末期肾病患者有效的替代治疗方法之一。随着透析技术的提高,血液透析患者生存率明显升高,但是长期透析患者的病死率仍较高。现对我院近3年维持性血液透析患者中39例死亡病例的死亡原因进行回顾性分析,为临床有效防治并发症、提高生存率及改善生命质量提供资料。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集2009年1月至2011年6月因尿毒症在我院行血液透析的死亡病例39例,男31例,女8例,平均(54.97±15.89)岁;开始透析至死亡时间2～78个月,平均(23.08±19.28)个月;死亡患者的原发病为慢性肾小球肾炎20例(51.28%),糖尿病肾病5例(12.82%),梗阻性肾病5例(12.82%),高血压肾病4例(10.26%),痛风性肾病2例(5.13%),狼疮性肾炎1例(2.57%),多囊肾1例(2.57%),乙肝相关性肾病1例(2.57%)。

1.2 透析方式

使用Fresnius 4008B、BRAUN Dial og透析机,透析器用聚砜膜(Fresnius,F6型;F7),膜面积为1.2、1.6m2,每周透析1～3次,每次4h。采用碳酸氢盐透析,血流速150～250mL/min,透析液流速500mL/min,常规肝素化,有出血倾向者采用低分子肝素抗凝,出凝血功能明显异常者采用无肝素。

2 结果

39例患者的死亡原因：心血管事件17例(43.59%),其中心力衰竭15例,严重心律失常1例,心肌梗死1例;放弃治疗10例(25.64%);肺部感染4例(10.26%),其中1例合并高血钾;全身衰竭2例(5.13%);猝死2例(5.13%);双下肢干性坏疽1例(2.57%);双下肢皮肤坏死、转移性钙化1例(2.57%);自杀1例(2.57%);死因不明1例(2.57%)。

3 讨论

39例死亡患者中因心血管病变占第1位,第2死因是因经济困难放弃治疗,文献报道[1]规范透析为每周透析2～3次,周治疗10～13h的1年生存率93.2%,5年生存率64.2%,经济原因极大影响到患者的治疗。本组由于经济困难10例放弃治疗。第3死因为感染。该研究4例感染患者均为肺部感染,而其中1例合并有肺癌、肝转移癌,1例合并有高钾血症,血钾高达8.2umol/l。此外,有1例行维持性血透60个月,最后因软组织转移性钙化导致双下肢大腿以下皮肤片状坏死并发感染死亡,另有1例糖尿病肾病患者,维持性血液透析1年后出现双下肢远端干性坏死并发感染,外科无法手术治疗,最后全身衰竭死亡。高磷血症是心血管疾病发生率增高的重要因素,高龄透析不充分钙,磷代谢紊乱致血管转移性钙化继发性甲状旁腺功能亢进等均可引起心脑血管功能和结构改变发生左心室肥厚动脉硬化,因此,对终末肾病患者积极干预高血压水钠潴留贫血钙磷紊乱对降低心脑血管病的发生率和死亡率有重要意义。在维持性血透患者中,因穿刺血管躯体的疼痛、频繁到医院血透严重改变了患者的工作生活习惯,缺乏家庭成员的关心、经济的困难等原因,大部分人都有一定的心理障碍,甚至因严重的抑郁症导致自杀。该组病例有1例患者在维持性血透1年后因经济困难,最终口服了大量的硝苯地平,血压下降抢救无效死亡。

总之,要减少维持性血液透析患者的死亡率,本人认为可采取如下措施：(1)早期进行充分的透析提高患者生存率;(2)积极治疗并发症,做好患者的思想工作,使其积极配合治疗;(3)我省为西部地区,经济水平相对较低,城镇职工医保报销比例为70%左右,农村医保报销比例在我院3级医院为30%～40%,有些镇农村合作医疗对于尿毒症患者每年最高的报销仅为1万元,相对于每年需要的6～10万的医疗费远远不足,而在3级医院治疗的医疗费农保患者必须全部付完后才能回当地报销,更有些地方须等待很久后才能拿到报销的费用。在该研究39例患者中医保患者为10例,自费及农保患者29例,如果政府重视并极早改变目前的农保患者报销方式,比如在3级医院亦能像在1、2级医院直接扣除报销的费用,仅付本人该付的费用,同时提高该类患者的报销比例,那将极大地改善终末期肾病长期维持性血透患者的生活质量,提高该类患者的生存率,减少死亡率。

[1] 谢红浪,季大玺,徐斌,等.维持性血液透析25年回顾分析[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2000,95：403～405.