胃食管反流病误诊30例分析①

刘慧敏 侯慧

(新疆医科大学第五附属医院消化内科 乌鲁木齐 830000)

胃食管反流病是指胃(或十二指肠)内容物反流入食管引起症状或黏膜损伤,主要表现为嗳气、反流和胸骨后疼痛3大症状。胃食管反流病的临床表现多样,轻重不一,给早期诊断带来困难,早期正确诊断对治疗效果和预后有重要影响。该病如具有典型的临床症状,经内窥镜等检查临床诊断并不困难。但由于其有更多的消化道外症状,极易发生漏诊或误诊。本文对2009年10月至2011年2月在我院门诊或住院而误诊的30例GERD误诊进行原因分析,现报道如下。水肿,其中3例咽后壁有淋巴小结增生,经抗炎、清热解毒等治疗无好转;误诊为支气管哮喘、支气管炎者,均行肺CT检查,示肺纹理增重,经抗炎、解痉药物治疗无效。30例均在我院就诊后行胃镜检查,镜下所见反流性食道炎症状者22例;8例胃镜下阴性者给予埃索美拉唑镁肠溶片40mg,1次/d,服用1周,症状明显缓解,故根据临床表现、胃镜检查结果及治疗效果确诊为GERD。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者,男18例,女12例;平均年龄60岁。误诊为心绞痛16例,主要表现为胸骨后疼痛,放射到后背、胸部、肩部、颈部、耳后,无烧心、反酸、吞咽困难。误诊为慢性咽喉炎6例,主要表现为反复咽喉疼痛、咽部异物感、声嘶、频繁清喉动作等症状;误诊为支气管哮喘2例,主要表观为反复喘息、气短,尤以夜间发作明显,有时伴有咳嗽,误诊为支气管炎6例,主要表现为反复咳嗽、咯痰、胸闷,以夜间、平卧发作明显。

1.2 方法

16例误诊为心绞痛者,10例发作时心电图、24h动态心电图检查正常,6例ST段下移、T波低平、倒置。经扩冠、营养心肌治疗无好转;6例误诊为慢性咽喉炎者曾行喉镜检查,咽喉部黏膜不同程度充血、

2 结果

在仔细的病史采集中可以询问出烧心、反流症状,是诊断的重要基础,所有病例在经过4～6周的质子泵抑制联合多潘立酮正规治疗后,症状得到不同程度的缓解,嘱患者改变生活方式,包括抬高床头20cm,睡前3h不再进食,同时指导患者改变生活方式,包括戒烟、限酒,避免进食可能增加反流的食物,如高脂食物、巧克力、浓茶、咖啡等,并给予口服埃索美拉唑镁肠溶片40mg,1次/d,联合口服莫沙必利5mg,严重者加用阿莫西林1g,疗程4～8周[1～2]。通过治疗,患者症状明显缓解,治疗有效。有28例患者症状好转或消失,2例患者未见好转,总有效率93.33%。

3 讨论

在西方国家GERD不仅发病率高,达人群的10%～30%,并发症占30%左右,而且因该病的食管外临床表现有较广泛的认识和报道[3],因而倍受重视。相比之下,该病在我国的发病率和人们对本病的认识都较低[4],最近公布的患病率占人群的5%～10%,我国流行病学调查资料为5.9%。近年研究表明,GERD多种食管外表现可累及肺系、耳鼻喉、口腔等[5]。由于本病症状可有烧心、胸痛、咽部异物感、咳嗽、哮喘、清喉,甚至牙痛等,极易导致误诊为其他疾病。本文30例GERD被误诊为心绞痛16例(53.33%),咽喉炎6例(20%),支气管哮喘2例(6.66%),支气管炎6例(20%)。

3.1 误诊原因分析

胃食管反流病典型和常见的反流症状为烧心和反流,其他少见或不典型的相关症状,近年来研究已经表明胃食管反流与一种或多种,如上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难等相关,此外还有食管外症状,如慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘等[6]。临床尚未引起足够重视,以致延误诊断与治疗。近来发现与GERD相关的症状日益增多,Fass等提出将其分3类,即典型症状、非典型症状与消化道外症状,这3种症状目前都缺乏诊断GERD客观的依据,依据临床症状诊断GRED的准确性约为50%,胃镜诊断的准确性约为41%。

本文总结了误诊的一些原因,主观因素主要有：(1)诊断思路狭窄,单纯依据某组症状而下诊断。如GERD和冠心病都是常见的老年病,一旦患者出现胸痛、特别是伴有放射性痛时,常常会以心绞痛治疗。(2)反流物误吸或反流物刺激以及食管下段的咳嗽感受器受反流的胃酸刺激,反射性地引起咳嗽。(3)医生缺乏良好的临床思辨能力,对部分GERD需长期治疗认识不深,医生未能根据病情发展和治疗效果来重新思维对疾病的认识,导致误诊、误治时间长。加之药物的疗效差异,造成已确诊的部分GERD患者仍盲目就医,对同一医师的复诊次数少。(4)采集病史不详细,查体不全面,对症状特点缺乏鉴别。当GERD缺乏典型的临床表现,而以咽部不适、异物感、咽痛为主要症状等表现时,对患者的病史询问不全面、不详细以及相关检查明确诊断。(5)医疗环境差,医患不愿承担风险,对于老年患者因病情复杂多变,胃镜检查存在一定风险,经治医师往往采取回避措施。客观因素：目前国内诊断胃食管反流病的方法有胃镜、24h食管pH值监测、反流症状问卷等,其中24h食管pH值监测在国内远未普及,耗时长,而且是侵入性检查,操作复杂,患者耐受性差。pH值监测费用相对较高,基层医院仪器不普及等因素都使其应用受到限制。胃镜应用较广泛,但对非糜烂性胃食管反流病无法确诊。

3.2 防范误诊措施

由于本病症状表现多样,轻重不一,以食管症状为表现,对于久治不愈的咳喘、咽痛、胸痛,尤其是餐后或卧位时出现上述症状,经抗感染、镇咳等治疗不佳者,应考虑到GERD的可能。应给予胃镜检查或24h食管pH值测定,在患者不愿意做检查或无条件做检查的情况下,为避免误诊、误治,可通过规范的问卷调查,其诊断敏感性为94%,特异性为50%,对无明确GERD症状,且胃镜阴性患者,可行质子泵抑制剂和胃肠动力药做诊断性治疗,避免漏诊一部分GERD[7]。

4 结语

胃食管反流病在西方国家是一种消化道常见疾病,在我国也并不少见,近年由于肥胖、高脂饮食、缺乏运动,生活方式等因素,GERD发病率呈上升趋势,且临床表现隐匿、症状多样化,只有临床医师掌握GERD的相关知识,才能最大限度的达到早期明确诊断,合理治疗,防治并发症发生,以提高患者生活质量。

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[5] 赵莉,魏子白,吴云林,等.胃食管反流病的食管外表现[J].国际消化病杂志,2009,9(1)：14～16.

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[7] 汪安江,陈湖.胃食管反流病食管外表现的研究进展[J].中国处方药,2008,4：72.