外伤性肝破裂11例体会

林淮

(贵阳矿山机器厂职工医院 贵阳 550000)

肝破裂是腹部创伤中的常见病,是肝脏外科的常见急症。由于肝脏所处的位置,其受胸廓和膈肌保护,一般不易受到损伤,但由于肝脏较为脆弱,容易受到外来暴力或锐器刺伤而破裂出血。尤其是在肝脏因病变发生肿大时,外力作用更易一起肝脏受伤。肝损受伤后常会出现严重的出血性休克,并会因为胆汁漏入腹腔而引起汁性腹膜炎和继发感染。肝破裂在各种腹部损伤中约占15%左右。外伤性肝破裂是外科急诊常见病例,属外科危害重患者,常伴有胸腹腔其他脏器损伤,肝脏是人体的重要生命器官之一,它本身质地脆弱,血供丰富,因此肝破裂的患者,病情重而变化迅速,并发症亦较多,死亡率较高。

一般来说,右肝破裂较左肝为多。笔者于1978年至1998年,共收治肝破裂11例,现将抢救治疗情况报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性分析前来我院救治的肝破裂患者11例,其中年龄最小9岁,最大54岁,男9例,女2例。受伤时间到就诊最短2h,最长16h。闭合性损伤8例,开放性损伤3例,受伤至手术时间最短3h,最长18h。

1.2 致伤原因

撞击4例,锐器刺伤2例,坠落伤2例,挤压伤2例,爆炸伤1例。

1.3 损伤部位

右肝叶7例,左肝叶3例,左右肝叶1例。伴脾破裂1例、小肠结肠破裂1例、小肠和子宫胎儿损伤(5个月胎儿心脏刺伤)1例。

1.4 临床表现

肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔,故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后,血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。本组病人全部有内出血症状。均有腹痛及腹膜炎体征。有不同程度休克9例。11例腹穿均抽出血性液。白细胞10～14×109/L8例,血红蛋白低于80g/L9例,术中估计出血量500～1000mL3例,1000～2000mL5例,2000mL以上3例。

2 方法

既往的观点是肝破裂一旦确定就应立即手术处理[1]。据报道,非手术治疗约占闭合性肝外伤的24%～55%,非手术治疗的范围已从初期限制的Ⅰ～Ⅱ级损伤发展到Ⅲ～Ⅵ级损伤的病例[2]。有效止血是外伤性肝破裂的主要治疗目的,通常采用手术治疗来切除失活组织,保护有活力的肝组织和维护肝功能的完整性,预防和治疗胆瘘,防止再出血,建立有效的引流,缩短术前诊治时间。本组单纯缝合5例,大网膜填塞缝合3例,左右肝不规则切除各1例。

3 结果

本组病人痊愈10例,死亡1例(爆炸伤肝破裂伴大、小肠多处贯通性损伤,术后第7天死于脓毒败血症)。1例中期妊娠女性右肝部伤口3.5cm,深3cm,单纯缝合并修补小肠,子宫上伤口4cm,取出胎儿左胸部伤口2.5cm,以及刺破死亡,剥离胎盘缝合子宫。

4 手术并发症

1例术后并发膈下脓肿经引流治愈。1例切口感染,另一例乙醚麻醉意外因麻醉师插管不熟练加快乙醚吸入量,引起呼吸心跳骤停,即刻开胸直视下心脏按摩恢复了自动节律,后经气管切开,抢救1周得救。

5 讨论

对于肝破裂患者的治疗应尽早诊断,迅速处理(分秒必争),并及时纠正休克。对肝损伤的早期论断并不困难,对肝脏损伤的诊断,主要依据外伤史并结合腹部的体征,在诊断的同时要积极抢救,治疗休克,尽早手术,尽早进行手术是治疗肝外伤的唯一方法,笔者认为：(1)一旦确诊为肝外伤,在抢救休克的同时就要作好术前准备;(2)术中必须清除失去生机的肝组织碎块,并结扎肝组织相连的血管、胆管,彻底冲洗肝创面;(3)肝外伤清创后须从裂口的基底部向表面进行缝合修补和填塞,不留死腔;(4)对裂口浅的肝损伤一般行单纯缝合,裂口深填塞缝合;(5)不要遗漏其他脏器损伤;(6)术后常规引流,据引流情况定拔管时间。一旦诊断为腹部闭合性损伤,如患者一般情况良好,生命体征平稳,无弥漫性腹膜炎,可在严密观察下进行抗炎、止血、补液的治疗。

肝破裂术后特别是肝部分切除,肝门阻断术后,肝功能常有不同程度的损害除转氨酶升高外,还常出现低蛋白血症,此时术后护肝是关键,同时要加强护理控制感染。

[1] 胡复吾.外伤性肝破裂治疗体会[J].中国医学杂志,2004,2(1)：22～24.

[2] 吕新生,陈能志.肝外伤治疗方法的进展[J].中国现代手术学杂志,2003,7(1)：17～19.