膝前交叉韧带重建临床治疗体会

林铭，王宗殿

(1.江苏常州市中医医院，常州213000;2.安徽省中医学院)

临床上各种原因导致的膝关节交叉韧带损伤十分常见。由于交叉韧带对维持膝关节的稳定性有重要的作用，故其损伤后常常会导致膝关节不稳，继发软骨退变等不良后果，给患者的日常生活和运动造成严重影响［1］。因此，交叉韧带损伤后的重建具有显著的临床意义。Kuhn等［2］中期随访证明了与自体移植有着相似的结果，而避免了额外的供区并发症。尤其是当自体移植物来源不足抑或其他原因导致自体移植重建受限的情况下，其更是重建交叉韧带较为理想的方法［3］。我院共收治109位单纯或合并前交叉韧带损伤的患者，全部经关节镜行镜下同种异体肌腿重建前交叉韧带手术治疗，疗效显著，现报告如下。

1 一般资料

1.1 临床资料 我院自2007年7月至2008年8月共收治109例单纯或合并前交叉韧带损伤的患者，男78例，女31例;年龄16～57岁，平均27.7岁。新鲜损伤88例，陈旧性损伤21例;运动损伤53例、车祸伤37例、摔伤及其他19例。单纯前交义韧带(ACL)损伤36例，单纯后交义韧带(PCL)损伤24例，两者同时损伤49例;内侧副韧带损伤3例，外侧副韧带损伤4例，其中1例严重后外侧结构不稳，半月板损伤9例。所有患者入院后均行X线摄片及核磁共振成像(MRI)检查。并对所有患者进行了Lysholm评分［4］，最高为56分，最低为43分，平均为47.5分。

1.2 同种异体移植物准备 本研究同种异体移植物为签署自愿捐赠协议的患者提供。使用前先置于加入含16万U庆大霉素的250 ml等渗盐水中充分浸泡30 min，然后修整移植物两端，以适合进入骨隧道，长度约10 cm，两端编织缝合带线，便于牵拉。

1.3 治疗方法

1.3.1 手术治疗 前交叉韧带重建手术步骤:①髁间窝成形:经膝前下外侧、膝前下内侧(AM)入路进行常规关节镜检查。观察前交叉韧带股骨及胫骨止点并清除前交叉韧带残端及周围瘫痕组织，采用磨削器行髁间窝成形术。②建立胫骨骨隧道:用窄骨刀及打磨钻切除股骨外髁髁间窝壁5 mm及顶部骨组织，显露越顶处的后关节囊软骨缘。将瞄准器尖端置于外侧半月板前角后缘与内侧胫骨峭连线中点后2 mm处，由助手将2.5 mm胫骨导丝针钻透胫骨进入髁间窝。套入空心钻头，钻出胫骨隧道。③建立股骨骨隧适:膝关节屈曲80°～90°，经胫骨隧道将股骨髁瞄准器置入髁间窝，其长爪置于越顶处并抵紧骨皮质，确定股骨导丝进点即为等长点(左膝2点，右膝10点)，由助手将2.5 mm导丝钻入。套入空心钻头，钻出股骨隧道。④异体肌腱固定:经胫骨、股骨骨隧道将异体肌腱两端分别用Arthrex可吸收或钛质界面螺钉一固定在胫骨、股骨隧道之骨面与肌腱间。

1.3.2 术后功能锻炼 术后用棉垫和弹力绷带包扎后由可调节支具固定在完全伸膝位，3 d后开始骨四头肌、胭绳肌等长收缩训练。术后5 d带活动支具下地练习。膝关节活动范围:1～2周为0°～30°，3～6周为0°～90°，6周后进行膝关节的被动屈仲活动训练，从30°～120°至术后2个月始行膝关节最后30°的主动伸直活动训练，并开始逐步负重行走训练，5～6个月后完全去除支具进行日常活动并可进行轻度的体育锻炼。

2 结果

109例均获6～12个月的随访。术前弹响、交锁和打软腿的症状均消失，浮膑试验均为阴性，均无过伸痛。Lachman征均为阴性，前抽屉试验均为阴性，轴移试验均为阴性，无关节不稳的主诉。残留关节轻度疼痛2例。术前及术后用Lysholm评分评定膝关节功能，术前评分最高为56分，最低为43分，平均为47.5分。术后6个月以上随访评分最高为94分，最低为71分，平均为88.6分。前后比较，有显著性差异。根据术后的Lysholm分值把疗效分为4级，优:87分以上;良:74 ～86分;中:60～74分;差:＜60分。本组优73例，良21例、中:15、差:0例。优秀率86.2%。

3 讨论

3.1 关节镜下前交叉韧带重建材料的选择 目前关节镜下重建交叉韧带的自体移植物既往应用较广，移植韧带多取于同侧邻近的膝关节韧带组织，如最常见的移植物是膑键、半键肌、股四头肌肌键、阔筋膜等［5］。但是无论取自何处，均是牺牲一组健康的组织去补偿一组更为重要的稳定结构，总伴有或多或少的并发症。取对侧的组织就又要损伤健腿而影响将来的功能。而人工和组织工程韧带发展尚不成熟，第四代人工LARS韧带的临床应用虽然取得了一定的近期效果，但缺乏对其远期效果的随访。因此，同种异体肌腱移植成为重建膝前交叉韧带的一个重要选择。

3.2 手术关键 前交义韧带重建术中股骨和胫骨附着点的精确定位是确保前交叉韧带重建疗效的关键。陆俭军等［6］在行ACL重建中体会到:股骨和胫骨隧道的准确定位能消除膝关节不稳，又可避免引起移植物的过大张力。髁间窝也必须予充分的修整成形，否则狭窄的膝关节将反复撞击移植韧带，造成韧带断裂。骨隧道出口的边缘应尽量锉圆滑，避免对移植韧带的损伤。笔者认为手术最常见的错误是胫骨或股骨端止点位置过前。胫骨侧止点位置过前容易发生髁间窝碰撞从而导致膝关节伸直受限。

综上所述，关节镜下应用异体肌腱重建损伤的前交义韧带的方法可有效的改善关节的稳定性;不仅减少了自体取材造成的膝关节周围组织再损伤及并发症并解决了自体移植所带来的重建材料匮乏的问题;简化手术步骤，缩短手术时问，是一个很有发展前途的方法和供体来源。

［1］ 王亦璁.骨与关节损伤［M］.4版.北京.人民卫生出版社，2006:1329－1362.

［2］ Kuhn MA，Ross G.Allografts in the treatment of anterior cruciate ligament injuries［J］.Sports Med Arthrosc，2007，15(3):133－138.

［3］ Prodromos C，Joyce B，Shi K.A meta－analysis of stability of autogra－ fts compared to allografts after anterior cruciate ligament reconstru － ction［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2007，15(7):851 －856.

［4］ Lysholm J，Gillquist J.Evaluation of knee ligament surgery with special Emphasis on use of a scoring［J］.Am J Sports Med，1982，10(2):150－154.

［5］ Barlett RJ，C latworthy MG，Nguyen TN.G raft selection in reconstruction of the anterior cruciate Ligament［J］.J Bone Joint Surg(Br)，2001，83(5):625 －634.

［6］ 陆俭军，谭海涛，蒙诗景，等.关节镜下采用半腿肌肌腱和微型纽扣钢板重建前交义韧带［J］.中国骨与关节损伤杂志，2005，20(2):128.